甲方：__________（居民养老院，以下简称“养老院”）

乙方：__________（居民，以下简称“居民”）

鉴于：

1. 甲方是一家经过政府相关部门批准设立的养老机构，具备提供长期照护服务的资质。
2. 乙方为希望在甲方提供的养老院接受长期照护服务的居民，愿意根据本协议的约定享受相应的服务。

为明确甲方与乙方之间的权利与义务，双方经友好协商，特订立本协议，内容如下：

第一条 协议目的

本协议旨在规范甲方为乙方提供长期照护服务的相关事宜，并约定乙方在享受服务期间对甲方的器物与服务给予的遗赠扶养，以确保双方的合法权益。

第二条 甲方的权利与义务

1. 甲方有权根据本协议的条款收取相应的服务费用。
2. 甲方应按约定为乙方提供必要的生活照护、医疗服务、心理支持及休闲活动等服务。
3. 甲方有义务在服务质量方面做到规范化，实现制度化管理，定期对乙方的身体健康情况进行评估。
4. 甲方应保障乙方的个人隐私权，尊重其人格尊严，确保服务环境的安全与卫生。
5. 甲方应及时向乙方及其亲属反馈服务效果及老人照护状况，保持必要的沟通。

第三条 乙方的权利与义务

1. 乙方有权利获得甲方提供的照护服务，并提出相关服务的合理要求。
2. 乙方应按照约定向甲方支付相应的服务费用，逾期未支付的，甲方有权暂停服务。
3. 乙方应如实告知甲方关于其身体状况、心理状况及特殊需求的信息，以便甲方提供更针对性的服务。
4. 乙方应遵守养老院的相关规章制度，维护养老院内的公共秩序与卫生环境。
5. 乙方应参加甲方组织的相关活动，以促进其身心健康发展。

第四条 服务费用及支付方式

1. 乙方同意按照以下标准向甲方支付长期照护服务费用：
a. 基础照护费：每月人民币________元；
b. 特殊医疗服务费用：根据实际发生情况，另行计算；
c. 其他自愿增值服务费用：根据服务项目收费。

2. 乙方应于每月的第________日提前支付当月照护服务费用，如因特殊情况需延迟支付，须提前通知甲方，并经甲方同意。

第五条 遗赠扶养条款

1. 乙方同意在一年内，将其人生生前财富的一部分（包括但不限于现金、房产、股票等），赠予甲方，作为对其长期照护的回报。
2. 乙方应提前十日通知甲方，确定遗赠的具体内容及方式，并签署相应的遗赠协议。

第六条 违约责任

1. 若甲方未能按照约定提供服务，乙方有权要求减免服务费用，或终止协议。
2. 若乙方未能按时支付服务费用，甲方有权收取逾期费用，标准为每日服务费用的______%。
3. 任一方如出现违约情况，应书面通知对方并承担因违约而造成的损失。

第七条 协议的变更和解除

1. 本协议签订后，任何一方需变更或解除协议，应提前____日以书面形式通知对方。
2. 如乙方因不可抗力因素需解除协议，双方应协商达成一致意见.

第八条 争议解决

1. 本协议的签署、履行及解释均适用中华人民共和国法律。
2. 若因本协议产生的争议，双方应先行协商解决，若协商不成，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款

1. 本协议自双方盖章之日起生效，有效期为______年。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜，依照《合同法》及相关法律法规处理。

甲方（盖章）： 乙方（签字）：

代表人：__________ 姓名：__________

日期：____年__月__日 日期：____年__月__日