甲方（老人）：_____________

身份证号码：_____________

地址：_____________________

联系方式：_______________

乙方（扶养人）：_____________

身份证号码：_____________

地址：_____________________

联系方式：_______________

根据《民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着自愿、公平、公正的原则，经过充分沟通协商，达成如下协议，以保障甲方在晚年生活中的基本照护需求，确保其生活质量。

第一条 协议目的

本协议旨在通过乙方对甲方的照护服务，整合资源和力量，为甲方提供居家照护，并在甲方遗赠资产的管理和分配上予以明确约定，以实现甲方晚年生活的关怀与支持。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：

(1) 甲方有权要求乙方提供符合其需求的居家照护服务，包括但不限于日常生活照料、医疗护理、精神慰藉等。

(2) 甲方应如实向乙方提供个人健康状况和生活习惯方面的信息，以便乙方能够提供及时而有效的服务。

(3) 甲方有权对照护服务质量进行监督和反馈，如发现问题及时与乙方沟通。

(4) 甲方负责支付约定的照护费用，并在协议生效后按时支付。

2. 乙方的权利与义务：

(1) 乙方应根据甲方的需求，提供高质量的居家照护服务，确保甲方的生活安全、健康，同时保护其尊严。

(2) 乙方有权依据协议约定收取照护费用，并享有相应的管理及照护决策权。

(3) 乙方应定期向甲方反馈照护服务效果，并根据甲方的要求进行调整。

(4) 乙方应保护甲方的隐私及个人信息，未得到甲方授权不得向第三方透露。

第三条 服务内容与收费

1. 服务内容：

(1) 日常生活照料：包括饮食准备、卫生清洁、衣物清洗、个人护理等。

(2) 医疗护理支持：协助甲方管理药物及健康监测，定期陪伴就医。

(3) 精神慰藉与陪伴：定期进行心理疏导，陪甲方进行适当的活动，提高生活质量。

(4) 紧急救助：安排紧急医疗救助流程，确保甲方在紧急情况下能够及时得到救助。

2. 收费标准：

甲方应根据约定的服务内容向乙方支付每月_________元的照护费用。该费用包括所有的照护服务及相关费用，若因特殊情况（如增添服务内容等），甲方应与乙方重新协商确定。

第四条 违约责任

1. 甲方违约责任：

如甲方未按时支付约定的照护费，乙方有权收取逾期费用，逾期超过________天，乙方有权中止照护服务，并要求甲方承担相关费用。

2. 乙方违约责任：

若乙方未按照协议约定提供照护服务，且经甲方书面通知后________天内未予以改正，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的直接损失。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效，签字生效后，双方应遵循本协议的各项条款，并共同承担相应的权利与义务。

第六条 协议解除

1. 双方协商一致，可以书面形式解除本协议。

2. 任何一方如发现对方存在重大违约行为，有权单方面解除本协议，但应提前________天通知对方。

第七条 争议解决

本协议在履行过程中如产生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他事项

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执壹份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充协议。

3. 本协议的修改及补充应以书面形式进行，并由双方签字确认。

甲方（签字）：_____________ 日期：_______年___月___日

乙方（签字）：_____________ 日期：_______年___月___日