本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（提供扶养服务的责任人）：

姓名：_____________________

身份证号码：_____________________

住址：_____________________

联系方式：_____________________

乙方（享有遗产的老年人）：

姓名：_____________________

身份证号码：_____________________

住址：_____________________

联系方式：_____________________

鉴于：

甲方愿意为乙方提供居家照护与生活支持服务，乙方愿意在其去世后将其遗产的指定部分赠与甲方以作为对甲方照护服务的补偿和回应，双方本着自愿、公平、平等的原则，达成如下协议。

第一条 权利与义务

1. 甲方权利：
1.1 有权接收乙方的遗产中的约定部分，作为对其提供照护服务的酬劳。
1.2 有权根据乙方的需求，协调与其他服务提供者的合作。

2. 甲方义务：
2.1 甲方应当提供专业、周到的照护服务，确保乙方在居家期间的生活质量。
2.2 甲方应及时报告乙方的身体健康状况及任何突发情况。

3. 乙方权利：
3.1 有权要求甲方提供约定的照护服务，并得到及时、符合标准的回应。
3.2 有权随时终止本协议，但需提前__天书面告知甲方。

4. 乙方义务：
4.1 乙方应配合甲方的照护工作，提供真实的健康状况和生活需求信息。
4.2 乙方应在协议中约定的期限内，履行向甲方支付相应报酬的义务。

第二条 服务内容

1. 甲方提供的照护服务内容包括但不限于：
1.1 日常生活照顾，包括饮食、起居及个人卫生等。
1.2 定期健康检查与记录，并根据需要安排医疗就诊。
1.3 心理关怀与陪伴，积极参与乙方的生活活动。

第三条 遗赠条款

1. 乙方同意于其去世后，将其____%的遗产（具体遗产清单见附录）赠与甲方。
2. 遗产分配的具体事宜，由甲方和乙方的法定继承人协商确定，如有异议，按照法律规定执行。

第四条 违约责任

1. 任何一方违反本协议的约定，应承担违约责任。
2. 甲方如未能提供约定的照护服务，需向乙方支付违约金人民币____元。
3. 乙方如未能如约支付报酬，甲方有权要求乙方支付延期利息，利率为____%。
4. 如因一方违约造成他方损失，违约方应赔偿相应损失。

第五条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效，若需变更、解除或终止协议，应由双方协商一致，并形成书面文件。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

第六条 其他事项

1. 本协议的任何修改、变更或補充应以书面形式达成，并由双方签字。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决；如协商不成，任一方可向协议签署地人民法院提起诉讼。
3. 本协议的有效性不受乙方健康状况的影响，若乙方因身体原因无法签署，则可由其法定代理人代为签署。

本协议的内容经过双方仔细阅读并理解，双方自愿签署，并承诺遵守协议各项条款。

甲方签字：_____________________

乙方签字：_____________________

签署日期：____年__月__日