甲方（遗赠人）：______

身份证号码：______

住址：______

联系方式：______

乙方（受赠人）：______

身份证号码：______

住址：______

联系方式：______

鉴于甲方因年龄、身体健康等原因，需接受长期照护服务，乙方愿意根据甲方的需求，提供相应的照护服务并接受甲方的遗赠。双方本着平等、自愿的原则，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方和乙方在长期照护服务及遗赠安排方面的权利和义务，确保双方的合法权益得到保障。

二、定义
1. 长期照护服务：指乙方为甲方提供日常生活照护、医疗照顾、心理关怀等服务，以满足甲方的基本生活需求。
2. 遗产：指甲方去世后，遗留下来的所有合法财产，包括但不限于房产、银行存款、投资等。

三、甲方的权利和义务
1. 甲方有权要求乙方提供符合其需求的长期照护服务。
2. 甲方应向乙方明确告知其健康状况及特定照护需求，不得隐瞒病历。
3. 甲方应按本协议的约定，及时签署遗赠文书或其他法律文件，以确保乙方能够顺利继承其遗产。
4. 甲方应向乙方支付约定的照护服务费用。

四、乙方的权利和义务
1. 乙方有义务根据甲方的需求，提供合格的长期照护服务，包括日常生活照料、情感支持以及必要的健康监护。
2. 乙方应定期向甲方报告其健康状况变化，并根据需要对照护方案进行调整。
3. 乙方有权根据市场价格和服务内容，向甲方收取相应的照护服务费用。
4. 乙方应保守甲方的个人隐私，不得将甲方的个人信息泄露给第三方。

五、协议条款
1. 服务期限：本协议自双方签署之日起生效，服务期限为____年（或直至甲方去世）。
2. 服务内容：乙方应提供的具体照护服务包括但不限于：
(1) 生活起居照护，如饮食、洗浴、起居环境整理；
(2) 医疗护理，如协助就医、按时服药；
(3) 心理关怀，如陪伴、倾听及情感支持。
3. 服务费用：甲方同意按月支付乙方的照护服务费用，总计为每月人民币______元。支付方式为：______
4. 遗赠安排：甲方同意在其去世后，将其合法财产中的______（具体财产）无条件遗赠给乙方。遗赠文书应在本协议签署后______之内完成。
5. 变更与解除：协议有效期内，如甲方需要变更照护服务内容或解除协议，须提前______天向乙方书面通知。若乙方未能履行其照护义务，甲方亦可随时解除协议。

六、违约责任
1. 如甲方未按时支付服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用，逾期费率为每日未付款项的______%。
2. 如乙方未根据约定提供相应的照护服务，甲方有权要求乙方予以补救，并赔偿因此造成的实际损失。
3. 因一方违反协议，导致对方合法权益受损，违约方应承担相应的法律责任，并赔偿对方因此遭受的全部损失。

七、法律适用与争议解决
本协议的解释与执行均适用中华人民共和国相关法律，如发生争议，双方应通过友好协商解决；如无法协商一致，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签署之日起生效。
2. 本协议的任何修改、补充应以书面形式经双方签署方可生效。

甲方（签字）：__________________

日期：______年______月______日

乙方（签字）：__________________

日期：______年______月______日