协议编号：__________

本协议由以下双方于______年__月__日在_________（地点）签署：

甲方（老年人）：______________，身份证号码：_________________，地址：_______________。

乙方（照护服务提供者）：______________，营业执照号码：_________________，地址：_______________。

鉴于甲方因年迈、身体状况等原因，需获得居家照护服务；乙方愿意提供该服务并在协议中约定的条件下接受甲方的遗赠。双方本着自愿、平等、诚实信用的原则，达成如下协议：

一、协议目的

本协议旨在明确甲方在享受居家照护服务的同时，以其依法获得的财产（包括但不限于现金、房产、存款等）作为遗赠，给乙方作为照护服务的回馈。

二、双方权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权要求乙方根据本协议的约定提供符合标准的居家照护服务。
1.2 甲方有权对照护服务的质量进行监督，并提出合理的改进意见。
1.3 甲方应如实告知乙方其身体状况及特殊需求，以便乙方提供适宜的照护服务。
1.4 甲方执行遗赠的过程中，应遵循法律规定，以确保遗赠的合法性。
1.5 甲方应按月支付居家照护服务费用（如适用），费用标准由双方另行协商约定。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方应按照本协议的约定，提供专业、优质的居家照护服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2.2 乙方有权获得甲方依法遗赠的财产，遗赠事项应在甲方去世后执行。
2.3 乙方应保持与甲方的有效沟通，及时了解其需求变化，并相应调整服务内容。
2.4 乙方应对甲方的个人隐私信息及其它敏感信息予以保密，不得擅自向第三方透露。
2.5 乙方应遵循相关法律法规，确保照护服务的合规性。

三、合同条款

1. 居家照护服务内容：
1.1 提供日常生活照料，如饮食、起居、卫生等。
1.2 陪伴及心理疏导，防止孤独感。
1.3 协助就医和复诊，帮助甲方落实医疗措施。
1.4 定期评估甲方的身体状况，并及时调整照护计划。

2. 服务费用：
2.1 双方商定的居家照护服务费用为______元/月，具体支付方式为____________（如银行转账、现金等）。
2.2 服务费用应于每月的第一日支付，逾期支付将按每日_____元的标准收取滞纳金。

3. 遗赠安排：
3.1 甲方在去世后将其财产___________（具体财产清单）遗赠给乙方。
3.2 甲方应在本协议签署后，履行相应的法律程序，以确保遗赠的合法性。

4. 合同的变更与解除：
4.1 本协议的任何变更均应经双方协商书面确认。
4.2 如乙方严重违反本协议的约定，甲方有权解除本协议，并追究乙方的相关责任。

四、违约责任

1. 若甲方未如实提供身体状况信息，导致乙方无法提供合适的照护服务，乙方有权要求甲方承担相应的损失。
2. 若乙方未能按时提供照护服务，导致甲方生活受到影响，甲方有权要求乙方支付违约金，金额为______元。
3. 因不可抗力因素导致的违约，双方均不承担责任，但应及时沟通并采取合理措施减轻损失。

五、合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效，直至甲方去世后履行完毕全部遗赠内容。
2. 在合同生效后，任何一方不得单方面终止或变更协议内容。

六、争议解决

1. 本协议在履行过程中如产生争议，双方应友好协商解决；协商不成，可向双方约定的仲裁机构申请仲裁。
2. 若未进行仲裁，双方同意向_______________（地点）人民法院提起诉讼。

七、其他事项

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的解释权及变更权归双方共同所有。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________

日期：______年__月__日