甲方（提供扶养服务的一方）：_____

乙方（高龄人士）：_____

依据《中华人民共和国合同法》和相关法律法规，甲乙双方根据自愿、平等、公平、公正的原则，经过友好协商，达成以下协议，以保障乙方在晚年生活中的基本需求以及遗产的合理传承。

一、协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，保障乙方在高龄时期的生活需求，及时、妥善地处理乙方的遗赠事宜。

二、双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权根据本协议的规定提供扶养服务，包括但不限于日常生活照料、医疗护理、心理疏导等。
1.2 甲方有责任确保乙方的生活安全，提供充足的生活条件，包括饮食、居住、医疗等方面的保障。
1.3 甲方有权按照本协议约定的条件要求乙方确认其遗赠意愿，并在必要时进行遗产的管理和分配。
1.4 甲方应定期向乙方报告其生活状况及相关事项。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权获得甲方所提供的各项服务，并享有良好的生活条件。
2.2 乙方有责任如实告知甲方自身的身体状况及特别需求，以便甲方做好相应的服务安排。
2.3 乙方有权随时对甲方的服务提出合理建议和反馈，甲方需予以重视和整改。
2.4 乙方应在本协议约定的范围内明确遗赠内容，若有变更应及时告知甲方。

三、合同条款

1. 服务内容
1.1 甲方将为乙方提供如下服务：
- 日常生活协助，包括饮食、洗浴、穿衣等。
- 健康管理及定期健康检查，包括必要的药物管理。
- 心理咨询与疏导，定期组织休闲娱乐活动。
- 其他根据乙方需求而提供的个性化服务。

2. 服务费用
2.1 双方同意，甲方应按照乙方的经济状况，收取合理的服务费用。具体费用和支付方式在附件中列明。
2.2 乙方应在每月的___日前支付当月的服务费用，逾期未支付的应支付滞纳金，根据总费用的___%收取。

3. 遗赠条款
3.1 乙方有权在本协议内明确遗赠财产的具体内容，包括房产、现金、证券等，并应在协议签署时提供相关财产的证明。
3.2 乙方可根据个人意愿在合同期内随时修改其遗赠事项，并应书面通知甲方。

4. 违约责任
4.1 如甲方未能履行本协议所约定的服务内容，应向乙方支付违约金，金额为未履行部分服务费用的___%。
4.2 如乙方未按时支付服务费用，甲方有权暂停其相关服务，甲方应提前__天通知乙方。
4.3 如乙方提供虚假信息导致甲方无法有效履行服务内容，甲方不承担相关责任。

5. 合同的生效与解除
5.1 本协议自双方签字之日起生效，双方应严格遵守协议条款。
5.2 如因不可抗力导致本协议无法履行，双方可协商解除合同。
5.3 协议履行期间，如一方需解除合同，应提前__天书面通知对方。

四、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应先行协商解决；如协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他条款
1. 本协议未尽事项，双方可另行商议，并以书面形式补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方（签字）：_______ 日期：_______

乙方（签字）：_______ 日期：_______

甲方联系方式：_______

乙方联系方式：_______