协议编号：__________________________

甲方（老年人）：__________________________
身份证号：______________________________
地址：___________________________________
联系电话：______________________________

乙方（护理人）：__________________________
身份证号：______________________________
地址：___________________________________
联系电话：______________________________

根据《民法典》及相关法律法规之规定，甲方与乙方在平等、自愿、公平和诚实信用的原则下，就老年人居家护理与遗赠支持事宜，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方的居家护理需求，以及乙方所提供的护理服务类型、标准和相关的遗赠支持，以确保甲方在居家的生活质量和安全。

二、权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权获得乙方提供的护理服务，享有良好的居家生活环境。
1.2 甲方有义务提供真实的健康状况和生活需求的信息。
1.3 甲方有权对护理服务提出合理建议和要求。
1.4 甲方应按约定时间向乙方支付相应的报酬。
1.5 甲方有权在协议期内提出解除协议，但需提前30天书面通知乙方。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有义务根据甲方的需求提供专业的居家护理服务。
2.2 乙方应尊重甲方的个人信息和隐私，不得向第三方透露甲方的个人情况。
2.3 乙方有权根据实际护理情况向甲方提出调整护理服务的意见。
2.4 乙方有权要求甲方按时支付护理服务相关费用。
2.5 乙方应及时向甲方报告护理过程中发现的健康问题，并给予必要的建议。

三、服务内容
1. 护理服务包括但不限于以下内容：
1.1 日常生活照料（如饮食、起居、卫生等）
1.2 健康监测及记录（如血压、血糖等）
1.3 药物管理（按时给予用药和记录用药情况）
1.4 精神慰藉及陪伴服务
1.5 协助甲方进行简单的康复锻炼

2. 乙方所提供的服务标准应符合相关行业要求，并根据甲方的具体需求进行调整。

四、报酬及支付方式
1. 护理费用为每月__________元。
2. 甲方应在每月的____号前将护理费用支付至乙方指定账户。
3. 如因甲方原因未按照约定时间支付费用，乙方有权追索相应的违约金，违约金为未支付部分的5%。

五、遗赠支持
1. 在本协议有效期内，甲方同意在身故后将其合法财产中的___________元遗赠予乙方作为对其居家护理服务的回馈，具体遗赠安排可依据甲方的遗嘱执行。
2. 甲方需在本协议签署后____天内制作书面的遗嘱，并通知乙方相关内容。

六、违约责任
1. 甲方如未按照本协议约定支付护理费用，应向乙方支付未付款项的5%作为违约金。
2. 乙方如未按照协议约定提供相应的护理服务，需向甲方支付相应费用的20%作为违约金。
3. 双方在协议阶段如出现纠纷，应首先协商解决，无法达成一致的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
3. 本协议如需修改或补充，需经双方书面协商一致后方可生效。

八、其他事项
1. 本协议的未尽事宜，双方可另行协商处理。
2. 本协议的条款如因法律法规的修改而失效，双方应及时协商修订相关条款。

甲方（签字）：______________________
日期：______________________________

乙方（签字）：______________________
日期：______________________________