签订日期：________年____月____日
签订地点：________________

甲方（老人）：________________
身份证号码：________________
联系方式：________________

乙方（照护人）：________________
身份证号码：________________
联系方式：________________

鉴于甲方希望在身体健康状况不再良好时能够得到适当的居家照护，并愿意将其遗产的一部分按照合同约定方式继承给乙方；乙方愿意提供必要的照护服务，并接受甲方的遗赠，故双方本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

第一条 服务内容
1.1 乙方承诺在本合同生效之日起为甲方提供居家照护服务，具体包括但不限于：
（1）日常生活照护，包括饮食、起居、洗浴等；
（2）身体健康管理，包括按时服药、定期陪同就医等；
（3）精神关怀与陪伴，提供适当的心理疏导与沟通；
（4）协助处理日常事务，如购物、缴费、社交等。

1.2 甲方有权要求乙方提供与照护需求相符的服务，乙方应在接到甲方的合理要求后及时予以响应与实施。

第二条 权利与义务
2.1 甲方的权利与义务：
（1）甲方应按时向乙方支付照护费用，费用标准按本合同第四条约定；
（2）甲方应向乙方如实提供身体状况以及生活习惯的信息；
（3）甲方有权对乙方的照护服务进行监督和评价，若发现服务质量不符合约定，应及时提出改进要求；
（4）甲方有权在合同约定的范围内继承乙方的照护权益。

2.2 乙方的权利与义务：
（1）乙方应提供优质、全面的居家照护服务，确保甲方的生活质量；
（2）乙方应尊重甲方的个人隐私和生活习惯，不得擅自干涉甲方的私人事务；
（3）乙方有权按合同约定收取照护费用，若甲方未按时付款，乙方有权停止服务；
（4）乙方应及时向甲方报告其健康状况的变化及其它重要事项。

第三条 遗赠条款
3.1 甲方愿意将其名下的遗产中的________（具体财产说明）作为遗赠，给予乙方。
3.2 遗赠的生效条件为：
（1）乙方在本协议有效期内全面履行其照护责任；
（2）甲方在合同终止时仍然健在，并满足遗赠要求时。
3.3 甲方在世时有权随时修订遗赠内容，但需提前通知乙方。

第四条 费用及支付
4.1 照护费用标准：
（1）每月照护费用为________元；
（2）甲方应于每月的___日前支付下月的照护费用。
4.2 甲方逾期支付照护费用的，应按未支付金额的___%支付违约金。

第五条 违约责任
5.1 若甲方未按期支付照护费用，乙方有权要求甲方在___日内支付，如逾期仍未支付，乙方可中止居家照护服务。
5.2 若乙方未能提供约定的照护服务，造成甲方身体或生活上的损害，乙方应承担相应的赔偿责任。
5.3 任何一方违反本协议的条款，造成对方损失时，违约方应赔偿因此所造成的直接损失。

第六条 合同生效
6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
6.2 本协议有效期为____年，期满后可根据双方的意愿进行续签。
6.3 合同的修改、补充应采取书面形式，双方签署，即为有效。

第七条 争议解决
7.1 双方由于本协议产生的或与本协议有关的争议，首先应通过协商解决；协商不成，可向甲方居住地的人民法院提起诉讼。

第八条 附则
8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
8.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：________________
乙方（签字）：________________

见证人（若有）：________________
签字时间：________年____月____日
签字地点：________________