协议编号：________________

签订日期：____年__月__日

甲方（提供照护一方）：____________________________
身份证号码：____________________________________
住址：___________________________________________

乙方（受照护一方）：____________________________
身份证号码：____________________________________
住址：___________________________________________

鉴于：
1. 甲方自愿为乙方提供居家照护服务，确保乙方在生活上的基本需求得以满足。
2. 乙方为感谢甲方提供的照护服务，愿意在其去世后将其名下的一部分遗产赠予甲方。
3. 双方本着平等自愿、公平公正的原则，达成如下协议。

第一条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权在协议期间内，获得乙方提供的照护报酬及相关报酬。
1.2 甲方应按照协议的约定，提供包括但不限于以下内容的居家照护服务：
(a) 日常生活照护，包括饮食、起居、卫生等；
(b) 医疗护理，协助安排乙方定期体检及必要的医疗行为；
(c) 心理陪伴，倾听与关心乙方的心理状态，适时提供支持。
1.3 甲方应根据乙方的实际需要，制定并执行详细的照护计划，并在实施中与乙方及其家属沟通。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权在其居住环境中享有基本的生活条件和参与活动的权利。
2.2 乙方应诚实向甲方说明其身体状况、生活习惯等信息，确保甲方能够准确提供照护服务。
2.3 乙方应及时支付甲方的服务报酬，支付方式和金额另行约定。
2.4 乙方同意在其遗产分配中，明确给予甲方相应的遗产份额，数量及比例由双方另行商议。

第二条 合同条款

3. 合同期限
3.1 本协议自____年__月__日起生效，有效期为____年，期满后双方可协商续签。

4. 费用及支付
4.1 双方约定的照护报酬为每月人民币_____元。
4.2 甲方提供照护服务时，产生的额外费用（如药品、医疗检查等）由乙方承担，具体支付方式需双方确认。
4.3 乙方应于每月____号前将服务费用支付至甲方指定账户。

5. 产权与遗赠
5.1 乙方同意在其去世后，将其名下______（具体遗产项目，如房产、存款等）遗留给甲方，具体比例为____%。
5.2 乙方须在本协议签署后___个工作日内，完成遗嘱公证手续，并将结果告知甲方。

第三条 违约责任

6. 违约责任
6.1 如果甲方未能提供约定的居家照护服务，乙方有权要求甲方进行整改，并要求按照未尽事宜支付______%的违约金。
6.2 如果乙方未能按照约定支付甲方照护费用，甲方有权要求乙方支付应付金额的______%作为违约金，并有权停止提供照护服务，直至乙方清偿欠款。
6.3 如果乙方未能履行遗赠条款，甲方有权根据法律途径要求乙方的继承人遵从遗嘱执行遗产分配。

第四条 合同生效条件

7. 合同生效
7.1 本协议经双方签字并加盖公章后即刻生效。
7.2 任何一方未经过另一方书面同意，不得擅自修改或解除本协议。

第五条 争议解决

8. 争议解决
8.1 对于本协议的执行或解释，双方应首先通过友好协商解决。
8.2 如无法达成一致，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条 其他约定

9. 其他约定
9.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
9.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商，形成的补充协议与本协议具有同等效力。

甲方（签字）：________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________
日期：____年__月__日