协议编号：

签署地点：

签署日期：

甲方（高龄独居老人）：姓名：__________ 身份证号：__________ 地址：__________ 电话：__________

乙方（陪护服务提供者）：姓名：__________ 身份证号：__________ 地址：__________ 电话：__________

鉴于：甲方为高龄独居老人，身体状况和生活能力逐渐下降，需要日常护理和生活支持；乙方具备为甲方提供相应护理与陪伴服务的能力，双方基于自愿、公平的原则达成如下协议，以共同维护甲方的生活质量和在世遗产的合理分配：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方和乙方在日常生活护理及遗赠事务中的权利与义务，确保甲方在生活上的各项需求得到满足，同时明确遗产分配的相关事宜。

第二条 协议双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按约定提供日常生活护理和陪伴服务。
（2）甲方有义务如实反馈乙方提供服务的质量及自己的身体状况，并配合乙方的护理工作。
（3）甲方需提供必要的生活物资和护理条件，确保乙方能够执行护理任务。
（4）甲方承诺在生前给予乙方合理的遗产份额，作为对乙方服务的回报。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权收取甲方约定的服务费用，并如期结算。
（2）乙方有义务按照不低于法律规定的护理标准提供相关服务，并保证服务的专业性与安全性。
（3）乙方应在提供服务过程中保护甲方的隐私权与人身安全，不得泄露甲方的任何个人信息。
（4）乙方应定期向甲方报告其身体状况及日常生活中的注意事项，帮助甲方做好健康管理。

第三条 服务内容

1. 日常生活护理：
（1）协助甲方进行日常起居，包括洗澡、饮食、穿衣等。
（2）提供必要的健康监测服务，包括体温、血压等检测。
（3）定期陪伴甲方进行适度的户外活动，保持身心健康。
（4）根据甲方的需求，提供心理疏导或社交陪伴服务。

2. 生活环境管理：
（1）帮助甲方保持居住环境的卫生整洁，定期进行清洁。
（2）在日常生活中，协助甲方管理生活必需品的采购和储存。

3. 遗产及财务管理：
（1）甲方在生前明确遗产分配方案，遗产包括但不限于不动产、存款、保险等。
（2）乙方应协助甲方管理相关财务事项，并在甲方去世后，按照约定协助遗产分配。

第四条 合同生效条件

本协议自签署之日起生效，甲方与乙方均应准确理解并遵守协议中的各项条款。若甲方因健康原因无法完全理解协议内容，需由第三方见证签署。

第五条 违约责任

1. 甲方违约责任：
（1）若甲方未支付协议约定的服务费用，需按未支付金额的百分之五支付乙方违约金。
（2）若甲方因自身原因影响乙方的服务提供，需继续支付约定服务费用。

2. 乙方违约责任：
（1）若乙方未按约定提供服务的质量，甲方有权要求赔偿因服务不到位造成的损失，并可要求减免部分服务费用。
（2）若乙方擅自更换服务人员，甲方有权解除协议，并要求乙方赔偿相关损失。

第六条 争议解决

因本协议引起的一切争议，双方应通过友好协商解决。若协商不成，任何一方可向甲方居住地的人民法院提起诉讼。

第七条 协议的修改与解除

1. 本协议的任何修改，均需双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 任何一方如需解除协议，需提前一个月通知另一方，协议解除后，双方仍需承担在协议生效期间内产生的相应责任。

第八条 附则

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。本协议签署后，甲方应在遗嘱中对乙方的遗产份额予以明确，并需按照相关法律程序公证。

（签署）甲方：____________________ 签字：____________________

（签署）乙方：____________________ 签字：____________________

（见证人）：____________________ 签字：____________________

日期：______年____月____日