本协议于____年__月__日由以下双方签订：

甲方（老年人）：______________________________________

身份证号码：____________________________________________

联系电话：______________________________________________

地址：__________________________________________________

乙方（扶养人）：_______________________________________

身份证号码：____________________________________________

联系电话：______________________________________________

地址：__________________________________________________

鉴于：

1. 甲方为年满____岁（如下称“老年人”），身体状况需要长期的照护与关怀。
2. 甲方希望在生存期间获得乙方提供的安宁护理服务。
3. 甲方同意将其名下部分遗产的继承权及相应资产分配事宜与乙方进行约定。

双方本着公平、自愿的原则，达成如下协议：

第一条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权获得乙方提供的安宁护理服务。
1.2 甲方有权选择护理服务的具体内容，并与乙方协商相关事宜。
1.3 甲方应根据合同约定，按时支付乙方的护理服务费用。
1.4 甲方需如实告知乙方自身的健康状况及生活需求，为乙方提供相应的服务提供必要的信息。
1.5 甲方有义务维护与乙方的良好沟通，并在必要时提供合理的生活环境。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权按协议约定收取甲方的护理服务费用。
2.2 乙方应为甲方提供安宁护理服务，包括但不限于生活照料、心理关怀、健康监测等。
2.3 乙方应尽全力保障甲方的身心健康与生活质量，提供安全、温馨的护理环境。
2.4 乙方有权根据甲方的健康状况及需求调整服务内容，并及时与甲方沟通。
2.5 乙方应对甲方的个人隐私和医疗信息保密，不得私自泄露。

第二条 合同条款

1. 护理服务内容
1.1 乙方提供的安宁护理服务包括但不限于：
(1) 日常生活照料（如饮食、起居、洗漱等）。
(2) 健康监测，包括测量血压、脉搏、定期检查身体状况等。
(3) 心理关怀，帮助甲方保持积极的心态。
(4) 必要时陪同就医，与医生沟通治疗方案。

2. 护理服务费用
2.1 双方协商确定护理服务费用为每月人民币________元（¥________）。
2.2 甲方应于每月的第__日将护理费用支付至乙方指定账户。
2.3 费用调整：在特殊情况下，服务费用可进行调整，双方应至少提前__天协商达成一致。

3. 遗产分配
3.1 甲方同意，在其去世后，其名下的遗产包括但不限于银行存款、房产、车辆、其他投资等，应按如下比例分配给乙方：
(1) 乙方：______%。
(2) 其他继承人（如有）：______%。
3.2 甲方在此确认，乙方提供的护理服务为其遗产分配的重要依据。

第三条 违约责任

1. 若甲方未能按照约定支付护理费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用，逾期费用按每日____%计算，直至甲方清偿为止。
2. 若乙方未按约定提供护理服务，甲方有权要求退款并可要求乙方赔偿因此产生的合理损失。
3. 双方应尽量通过协商解决合同履行中出现的争议，若协商不成，任一方均可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第四条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 变更或解除本协议须经双方协商一致，并形成书面文件。

第五条 其他条款

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议的解释及争议的解决应适用中华人民共和国法律。

甲方（签字）：______________________

日期：____年__月__日

乙方（签字）：______________________

日期：____年__月__日