协议编号：_________

签订日期：_________

签订地点：_________

甲方（老年人）：_________
身份证号码：_________
住址：_________

乙方（照护人）：_________
身份证号码：_________
住址：_________

鉴于：

甲方为持有本协议的老年人，因年事已高，希望在晚年能够享受到系统的生活照护与关爱；而乙方愿意承担照护甲方的义务，并且希望在甲方过世后能获得甲方的一定遗产。为明确双方的权利和义务，确保双方利益，特此达成以下协议。

一、协议目的
本协议的目的是为了确保甲方在其晚年时期得到全面、细致的生活照护，同时规范乙方在照护过程中应承担的责任与权益，以及甲方的遗产继承安排。

二、权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供高质量的生活照护服务，包括但不限于日常生活照料、心理咨询、健康监测等。
1.2 甲方必须按时向乙方支付约定的照护费用，具体金额及支付方式见第三条。
1.3 甲方有权在任何时候对照护服务提出合理要求。
1.4 甲方有义务向乙方如实披露自身的健康状况与生活习惯，以便乙方提供更好的照护。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权获得甲方按时支付的照护费用。
2.2 乙方应尽职尽责，为甲方提供高质量的生活照护服务，确保甲方身心健康。
2.3 乙方有权在甲方未按协议约定支付相关费用的情况下，暂停服务并追索相应的费用。
2.4 乙方应保护甲方的隐私，对甲方的个人信息和健康记录保密。

三、合同条款

1. 照护费用
3.1 照护费用为每月人民币________元。
3.2 甲方应在每月的________日之前将上一个月的照护费用支付给乙方。
3.3 费用支付方式：银行转账、现金支付。

2. 服务内容
3.4 乙方应提供的服务包括但不限于：
- 日常生活照料（饮食、洗漱、穿衣、陪伴等）
- 医疗陪护（就医时的陪伴及必要的医疗信息沟通）
- 健康监测（定期测量血压、血糖等基本健康指标）
- 心理关怀（陪聊天、心理疏导）
3.5 乙方应在签订本协议后的_______日内完成对甲方生活环境的评估，并提出相应的照护方案。

3. 变更与解除
3.6 本协议在双方协商一致的情况下，可以进行变更。
3.7 甲方如需解除协议，需提前_______天通知乙方。
3.8 乙方在重大违约或不履行协议情况下，甲方有权立即解除协议。

四、违约责任
1. 甲方未按时支付照护费用的，每逾期一天，应向乙方支付逾期款项的______%作为违约金，乙方有权暂停服务。
2. 乙方未能履行其照护义务，给甲方造成损失的，应承担相应赔偿责任，金额包括但不限于治疗费用及其他直接损失。
3. 任何一方因不可抗力因素导致未能履行协议，均不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。

五、合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，双方应各自保留一份协议文本，以便查阅。

六、争议解决
任何因本协议产生的争议，双方应首先通过协商解决，无法达成一致的，可以向______仲裁委员会申请仲裁。

七、其他事项
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
2. 本协议的修改及补充应采用书面形式，并由双方签字确认。
3. 本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。

甲方（签字）：_________

乙方（签字）：_________

见证人（如需）：_________

签字日期：_________