甲方（老人）：_______________________（姓名），身份证号码：____________________，住址：_______________________________。

乙方（护理服务提供者）：_______________________（姓名或公司名），身份证号码/营业执照号码：____________________，地址：_______________________________。

鉴于甲方为高龄独居老人，生活上存在一定的困难，乙方具备专业的护理服务能力且愿意为甲方提供定制护理服务，双方在自愿、平等、诚实信用的原则下，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在规定甲方与乙方之间关于提供定制护理服务的权利和义务，以便更好地保障甲方的生活质量与安全。

第二条 服务内容

1. 护理服务内容：乙方承诺为甲方提供以下服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、洗漱、穿衣、陪伴等；
（2）身体健康监测，包括定期测量血压、体温、血糖等；
（3）定期安排健康检查和就医陪伴；
（4）心理关怀和沟通，倾听甲方的需求和建议；
（5）家务协助，包括清洁、购物等。

2. 服务时间：乙方应根据甲方的需求，提供每天不低于___小时的护理服务。

第三条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）享有接受乙方提供的护理服务的权利；
（2）有权对乙方的服务质量进行监督和评估；
（3）按约定支付护理服务费用；
（4）如需变更服务内容，应提前通知乙方；
（5）如发生特殊情况需调整服务时间，甲方应及时通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
（1）享有按约定收取服务费用的权利；
（2）有责任提供符合职业标准的服务，并对甲方的健康信息进行保密；
（3）有权在服务过程中提出改进建议，促进服务质量提升；
（4）应按时到达甲方指定地点提供服务，如因不可抗力因素导致延迟，乙方应及时通知甲方；
（5）如发现甲方有重大健康风险，应及时向甲方及其家属报告并协助就医。

第四条 服务费用

1. 服务费用标准：甲方应按照乙方提供的服务内容，按月支付服务费用，具体金额为每月________元。
2. 付款方式：甲方应在每月___号之前将服务费用支付至乙方指定账户，账户信息如下：____________________________。

第五条 遗赠扶养约定

1. 甲方自愿承诺在其去世后，将其合法拥有的部分财产以遗赠形式转交给乙方，具体遗赠内容为：____________________________。
2. 乙方接受该遗赠，并同意在甲方生前按照本协议执行护理服务。

第六条 违约责任

1. 甲方如未按时支付服务费用，需支付乙方应收款项的___%作为滞纳金。
2. 乙方如未按约定提供护理服务，需退还甲方已支付的部分费用，并承担相应的违约责任；如由于乙方疏忽造成的甲方健康问题，乙方应承担相应的医疗费用。

第七条 合同生效条件

1. 本协议自双方法定代表人或授权代理人签字之日起生效。
2. 任何一方的变更或解除本协议，需提前30日以书面形式通知对方。

第八条 争议解决

1. 双方因本协议产生的任何争议，应首先协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
2. 本协议的解释、履行及争议解决均适用相关法律法规。

第九条 其他条款

1. 本协议的补充、修改应以书面形式作出，并由双方签字。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：___________________ 日期：____年__月__日