甲方：（提供定期护理服务的机构/个人名称，地址，联系电话）

乙方：（孤寡老人姓名，身份证号码，地址，联系电话）

鉴于：
1. 甲方是一家合规成立的专业护理服务机构/有能力提供护理服务的个人，拥有为老年人提供专业护理和生活照料的经验。
2. 乙方为孤寡老人，因生活无法自理，需定期护理服务以保障其基本生活需求与身心健康。
3. 双方旨在明确各自权利与义务，建立长期信任关系，特制定本协议。

第一条 服务内容
1. 甲方承诺为乙方提供定期的护理服务，包括但不限于日常生活护理、身体健康监测、营养膳食安排、精神慰藉及社交活动协助等。
2. 甲方应根据乙方的健康状况，制定个性化的护理计划，并定期评估乙方的身体状况及护理需求，做适时调整。

第二条 服务期限
本协议自____年__月__日起生效，至____年__月__日止。若乙方在护理期间需更改服务内容或终止协议，须提前30日书面通知甲方。

第三条 费用及支付方式
1. 乙方应向甲方支付以下费用：
（1）护理服务费：￥____元/月；
（2）其他费用（如药品、特殊饮食等）按实际发生额结算。
2. 费用应于每月的__日前支付，乙方可通过银行转账、支付宝等方式向甲方指定账户支付。

第四条 权利与义务
1. 甲方的权利和义务：
（1）有权获得约定的服务费用；
（2）有权在服务过程中获取乙方的病历及健康信息，以便提供更好的服务；
（3）提供的服务应符合国家相关法律法规及行业标准；
（4）对乙方的隐私信息负有保密责任，不得擅自泄露。

2. 乙方的权利和义务：
（1）有权获得甲方的优质护理服务；
（2）有权要求甲方按照协议约定的内容进行服务；
（3）应如实提供健康状况及相关个人信息，协助甲方制订护理计划；
（4）应按时支付约定的费用，不得拖欠。

第五条 财产遗赠规划
1. 乙方可在同甲方签订的遗赠意向书中声明其遗产的处理方式，包括特定金额的遗赠或特定财物的处理方式，以作为对甲方提供护理服务的回报。
2. 财产遗赠的具体内容应在本协议附录中详细列明，双方需共同确认，作为承诺的依据。

第六条 违约责任
1. 甲方未按照协议约定提供护理服务，导致乙方生活受到影响，乙方有权要求甲方赔偿因违约造成的直接损失。
2. 乙方未按时支付护理费用，甲方有权按月收取欠款，并向乙方收取滞纳金，滞纳金为逾期金额的__%/天。
3. 双方因违约产生的争议，应协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。

第七条 合同的变更与解除
1. 本协议的变更与解除必须以书面形式进行，并由双方签字确认。
2. 任何一方在严重违反合同条款的情况下，另一方有权无条件解除合同，并要求对方承担相应的违约责任。

第八条 协议生效
本协议自双方签字之日起生效，协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第九条 其他事项
1. 协议未尽事宜，双方可另行商讨，并签订补充协议。
2. 本协议所涉及的法律适用中华人民共和国有关法律法规。

本人充分理解上述条款及内容，愿意遵守并保证提供的信息真实有效。

甲方（签字）：___________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：___________________ 日期：____年__月__日