协议编号：___________
签署日期：___________
签署地点：___________

甲方（扶养方）：
姓名：___________
身份证号码：___________
住址：___________

乙方（被扶养方）：
姓名：___________
身份证号码：___________
住址：___________

基于友好的协商与充分的理解，甲方与乙方就老年人长期照护服务达成以下协议：

第一章 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在城市老年人长期照护服务中的权利和义务，以保障乙方在生活、健康、心理等各方面得到有效的照护和关爱。

第二章 权利与义务
1. 甲方的权利和义务
1.1 甲方有权根据乙方的身体状况、生活习惯及个人需求，制定个性化的照护计划。
1.2 甲方应保证在乙方照护期间，提供安全、温馨的居住环境及必要的生活设施。
1.3 甲方有权要求乙方提供其健康状况、病史及其他相关信息，以便提供适合的照护服务。
1.4 甲方应做到尊重乙方的个人隐私，未经乙方同意，不得向第三方透露其个人信息。
1.5 甲方应定期与乙方沟通，了解其需求和意见，以便不断优化服务。

2. 乙方的权利和义务
2.1 乙方有权要求甲方按照协议提供照护服务，并享受应有的照护待遇。
2.2 乙方应如实向甲方提供个人健康信息、生活习惯等，确保甲方能够提供适当的照护服务。
2.3 乙方应遵循甲方的相关规定，积极配合照护服务，包括参加必要的健康检查和活动。
2.4 乙方有权提出对照护服务的意见和建议，甲方应认真听取并及时反馈。
2.5 乙方应维护居住环境的良好秩序，共同维护家庭和谐。

第三章 服务内容
1. 甲方应为乙方提供如下长期照护服务：
1.1 日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、洗漱、服药等。
1.2 定期健康检查及监测，及时掌握乙方的身体状况。
1.3 适当的心理关怀和社交活动，防止乙方因孤独产生心理问题。
1.4 定期整理健康档案，记录乙方的健康状况及变化。
1.5 协助乙方就医，提供必要的交通和陪护服务。

2. 根据乙方的需求，甲方可提供的附加服务包括：
2.1 家政服务，如清洁、洗衣等。
2.2 提供休闲和娱乐活动，增强乙方的生活质量。

第四章 服务费用
1. 照护服务费用按月支付，具体金额为人民币___________（大写：___________）。
2. 乙方应在每月的___________日前将照护费用支付给甲方，逾期支付将按每日___________的标准支付违约金。
3. 费用调整：如因物价变化、服务内容增加等原因，甲方可适当地调整服务费用，调整前应提前___________天通知乙方。

第五章 违约责任
1. 甲方未按约定提供照护服务，导致乙方受损的，应承担相应的赔偿责任。
2. 乙方未按期支付服务费用，甲方有权暂停服务，直至乙方付清相关费用。
3. 若甲方擅自解除本协议，需向乙方支付未提供服务期间费用的___________倍的赔偿金。
4. 若乙方擅自解除本协议，需向甲方支付已提供服务费用的___________倍的赔偿金。

第六章 合同生效条件
1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
2. 本协议的任何修改和补充均应以书面形式进行，并经双方确认。
3. 双方在本协议下产生的任何争议，应首先通过友好协商解决，协商不成的，任何一方可向甲方所在地法院提起诉讼。

第七章 附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行商议，达成一致后以书面形式补充。本协议及其附件构成完整协议，取代任何先前口头或书面协议。

甲方（签字）：___________
日期：___________

乙方（签字）：___________
日期：___________