甲方（受赠人）：______________________

身份证号码：_________________________

地址：_________________________________

联系电话：_____________________________

乙方（扶养人）：______________________

身份证号码：_________________________

地址：_________________________________

联系电话：_____________________________

为保障城市退休老人甲方的生活质量与身心健康，充分表达乙方对甲方的关怀与支持，并在双方平等、自愿的基础上，达成以下协议：

第一条 合同目的

本协议旨在明确乙方对甲方的扶养责任，并约定甲方的遗赠权益，确保甲方享有稳定、幸福的晚年生活。

第二条 基本权利与义务

1. 甲方的权利：

（1）甲方享有接受乙方扶养与照顾的权利；

（2）甲方拥有对自身遗赠财产的管理和处置权；

（3）甲方有权要求乙方提供必要的生活和医疗保障；

（4）甲方有权依据协议要求乙方履行扶养义务。

2. 甲方的义务：

（1）甲方应如实告知有关自身病史、健康状况及生活需求；

（2）甲方应积极配合乙方进行生活管理与健康照护；

（3）甲方应在协议执行期间维持合法身份，不得进行违法活动；

（4）甲方有责任保障乙方的基本生活权益和心理健康。

3. 乙方的权利：

（1）乙方享有定期了解甲方健康情况的权利；

（2）乙方有权依据协议内容向甲方提供相关的支持及帮助；

（3）乙方可对甲方的生活安排与政策提出建议；

（4）乙方有权获得甲方的信任和合作，以更好履行扶养职责。

4. 乙方的义务：

（1）乙方应保证甲方的基本生活需求，包括饮食、住宿、医疗等；

（2）乙方应定期对甲方进行身体健康检查和心理疏导；

（3）乙方需负责编制并实施适合甲方的日常生活照护计划；

（4）乙方应尊重甲方的意愿与选择，维护甲方的基本人权。

第三条 协议条款

1. 扶养方式：乙方承诺为甲方提供定期的经济支持、日常生活服务及健康管理，至甲方去世或者协议终止。

2. 财务安排：甲方在协议签署后，将依约向乙方转赠价值为人民币__________元的财产或其他有价值的资产。具体资产类型和价值由双方共同确认。

3. 生活服务：乙方需提供的生活服务包括但不限于：每日三餐的提供、居住环境的清理与维护、陪伴聊天、交通出行等。

4. 医疗服务：乙方应负责协助甲方定期进行健康检查，并在必要时陪同就医，承担合理的医疗费用，超出部分需经双方共同协商。

5. 终止条件：本协议的终止条件包括但不限于甲方自愿解除、乙方无法继续履行义务及双方书面协商一致终止。

6. 争议解决：如在协议履行过程中发生争议，双方应优先通过友好协商解决，协商不成时可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第四条 违约责任

若任何一方违反本协议的约定，导致另一方权益受损，违约方应承担以下责任：

1. 赔偿责任：违约方应全额赔偿因违约所造成的直接经济损失及合理支出。

2. 违约金：以上述未履行义务的金额为基础，违约方应向守约方支付违约金，具体数额为__________元。

3. 解除权：守约方有权在违约方未及时修补违约行为的情况下，选择单方解除本协议。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效，签字即表示双方承认本协议各项条款的合法性及合规性，具有法律效力。

第六条 附则

1. 本协议壹式贰份，甲、乙双方各持壹份，具有同等法律效力。

2. 本协议的未尽事宜由双方协商解决，必要时可作书面补充协议。

3. 本协议的文字内容如有翻译，均以中文文本为准，其他语种文本仅供参考。

甲方（签字）：_________________ 日期：___________

乙方（签字）：_________________ 日期：___________

见证人（签字）：_______________ 日期：___________