本协议由以下双方于________年______月______日签署：

甲方（老年人）：____________________，性别：______，年龄：______，身份证号码：____________________，住址：____________________。

乙方（照护服务提供者）：____________________，性别：______，年龄：______，身份证号码：____________________，住址：____________________。

鉴于甲方为高龄老年人，生活自理能力下降，需要得到照护与支持；乙方为提供照护服务的相关专业人员或机构，双方基于友好协商，达成如下协议，以便更好地维护甲方的生活质量，并明确双方的权利与义务。

第一条 目的与宗旨
本协议旨在明确甲方与乙方之间的遗赠扶养关系，确保甲方在后期生活中能够得到必要的照护服务，同时乙方获得相应的经济利益。

第二条 双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务
(1) 甲方有权要求乙方按照本协议约定提供相应的住房照护服务。
(2) 甲方应如实向乙方提供自身健康状况及相关信息，包括但不限于疾病史及用药情况。
(3) 甲方应按时支付约定的遗赠扶养金，确保乙方能够提供优质服务。
(4) 甲方应保持与乙方的良好沟通，及时反馈照护服务的效果与自身的需求。

2. 乙方的权利与义务
(1) 乙方有权根据本协议的约定收取遗赠扶养金及其他费用。
(2) 乙方应根据合同约定提供符合专业标准的照护服务，包括但不限于日常生活照护、健康监测及情感陪伴等。
(3) 乙方应确保提供照护服务人员的专业素养，确保甲方的安全与健康。
(4) 乙方有义务对甲方的隐私信息进行保护，不得私自泄露甲方的个人资料。

第三条 合同条款
1. 服务内容
(1) 乙方应为甲方提供包括住宿、餐饮、医疗、康复、日常生活照护在内的全面服务。具体内容如下：
a) 提供每日三餐，满足甲方的营养需求；
b) 定期安排健康检查，确保甲方的身体状况得到及时监测；
c) 陪伴甲方进行适合其身体状况的文娱活动；
d) 提供24小时的紧急支持和医疗服务。

2. 服务费用
(1) 甲方应每月向乙方支付人民币__________元（¥__________）作为照护服务费。
(2) 若甲方需增加额外服务，双方应友好协商并另行签署补充协议。

3. 遗赠条款
(1) 甲方在本协议生效后，需立下遗嘱，明确将其名下的房产/财产在其去世后赠予乙方，作为对乙方提供服务的补偿。
(2) 甲方需确保立遗嘱的行为合法有效。在甲方去世后，乙方根据遗嘱合法继承甲方财产。

4. 合同期限
(1) 本协议有效期为______年，自双方签字之日起生效。
(2) 协议到期前______个月，任一方可提出延续或终止本协议的请求。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按期支付服务费用，乙方有权要求甲方支付相应的延迟付款利息，利息按未付款项的______%计算。
2. 若乙方未能提供约定的照护服务，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的直接经济损失，并保留解除本协议的权利。
3. 任一方若违反本协议的其他条款，应承担违约责任，并补偿对方因违约行为所遭受的损失。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，双方均应严格遵守本协议的各项条款。如需对本协议进行修改或补充，应以书面形式经双方签字确认后方可生效。

第六条 争议解决
本协议如有争议，双方应协商解决；协商不成的，可以向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项
1. 本合同以中文书写，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 双方在本协议中所提供的联系方式为有效联系方式，若有变更，须提前通知对方。
3. 本协议的解释及履行均适用中华人民共和国法律。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________

日期：____________________