协议编号：_____________

签订时间：____年__月__日

签订地点：__________________

甲方（提供扶养服务的居家养老机构）：
名称：_____________________
地址：_____________________
法定代表人：_____________
联系电话：______________

乙方（老年人）：
姓名：_____________________
性别：__________
年龄：__________
身份证号码：_____________________
地址：_____________________
联系电话：______________

鉴于：

1. 甲方是依法注册的居家养老服务机构，具备提供老年人扶养及护理服务的资质与能力。
2. 乙方是符合协议签署条件的老年人，具有完全民事行为能力，并有意通过本协议寻求相应的扶养服务。
3. 乙方希望在生活中获得甲方提供的居家养老服务，甲方愿意为乙方提供相应的服务，并在协议条款下获取相应的遗赠权益。

现双方经平等协商，达成如下遗赠扶养协议：

第一条 服务内容
1. 甲方为乙方提供下列居家养老服务：
(1) 日常生活照顾，包括饮食、起居、洗漱等。
(2) 健康监测及管理，包括定期身体检查和健康咨询。
(3) 心理关怀与陪伴服务，定期开展文娱活动。
(4) 紧急情况处理，确保乙方安全。
2. 服务周期自本协议签订之日起至乙方去世。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利和义务：
(1) 甲方有权按照协议约定收取服务费用，并享有相应的遗赠权利。
(2) 甲方应当提供符合国家标准的养老服务，并确保服务的质量。
(3) 甲方应当对乙方的个人隐私及健康信息保密，不得泄露给第三方。
(4) 甲方应定期向乙方及其家属汇报健康状况和服务情况。

2. 乙方的权利和义务：
(1) 乙方有权按照协议约定接受甲方提供的居家养老服务。
(2) 乙方应当按时支付甲方约定的服务费用。
(3) 乙方应如实向甲方提供个人健康状况及相关信息，以确保服务质量。
(4) 乙方应对甲方提供的服务提出合理的意见和建议。

第三条 遗赠条款
1. 乙方自愿将其合法拥有的以下财产赠与甲方作为遗赠：
(1) 现金：_________________________元；
(2) 不动产：_________________________（具体地址和权属证明）。
2. 遗赠财产应在乙方去世后，经过合法程序转移至甲方名下。

第四条 费用及支付方式
1. 服务费用：
(1) 乙方应按照每月_____________元向甲方支付居家养老服务费用；
(2) 费用应在每月的____日前支付至甲方指定账户。
2. 除服务费用外，乙方应承担因服务产生的合理支出，如生活用品、医疗费用等。

第五条 合同的变更与解除
1. 合同变更：
(1) 合同条款的变更应经甲乙双方协商一致，以书面形式确认；
(2) 任何一方不得擅自单方面更改协议内容。

2. 合同解除：
(1) 如乙方提前终止服务，需提前____日通知甲方，并承担相应的费用。
(2) 若甲方未能按约提供服务，乙方有权解除合同并要求赔偿因违约造成的损失。

第六条 违约责任
1. 甲方的违约责任：
(1) 如甲方未能按约定提供服务，应向乙方返还相应的服务费用并赔偿相应损失。
(2) 若甲方泄露乙方的隐私信息，应承担法律责任，并赔偿给乙方造成的损失。

2. 乙方的违约责任：
(1) 未按时支付服务费用，应向甲方支付逾期费用，每逾期一天，按应付款项的____%计算。
(2) 乙方如不遵守相关协议条款，造成甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

第七条 合同的生效及其他事项
1. 本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期至乙方去世。
2. 本合同为双方真实意愿的表现，双方均应充分理解并遵守协议内容。
3. 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）: __________________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）: __________________________
日期：____年__月__日

见证人（签字）: __________________________
日期：____年__月__日