本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（老人）：___________________________
身份证号码：______________________________
地址：___________________________________

乙方（照护人）：_________________________
身份证号码：______________________________
地址：___________________________________

鉴于：

1. 甲方为______岁，身体状况日益衰弱，需要长期居家照护。
2. 乙方同意为甲方提供必要的生活照护和陪伴服务，并承诺在协议的期限内完成相关责任。
3. 甲方出于对乙方的信任与感激，同意在其去世后，将特定财产遗赠给乙方。

为保障甲、乙双方的合法权益，经友好协商，达成以下协议：

第一条 照护内容
1. 乙方负责甲方在居家期间的日常照护，包括但不限于：饮食、卫生、起居、陪伴、医疗协助、精神慰藉等。
2. 乙方需确保甲方的生活环境整洁、安全，定期进行居家环境的检查和维护。
3. 乙方应及时了解甲方的健康状况，对于突发疾病或紧急情况及时处置，并必要时立即联系医疗机构。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权要求乙方按照本协议约定提供相应的照护服务。
(2) 甲方需如实告知乙方自身的健康状况及相关医疗史，并遵循乙方的健康建议。
(3) 甲方有义务对乙方的照护工作给予合理的反馈与建议。
2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权根据照护需要，对甲方的日常起居进行必要的调整。
(2) 乙方应提供科学、合理的照护方案，保证甲方的身心健康。
(3) 乙方有义务按照约定的时间全心全意为甲方服务，确保不出现失职情况。

第三条 遗赠条款
1. 甲方在签署本协议的同时，声明其遗产中包括但不限于下列财产在其去世后（具体财产清单附后）遗赠给乙方：
(1) 物业：________________________
(2) 银行存款：___________________
(3) 其他财产：____________________
2. 甲方同意，遗赠财产的具体分配与交接手续将于甲方去世后，依据法律程序进行。

第四条 费用及支付
1. 甲方应向乙方支付每月照护服务费人民币________元（大写：______元）。
2. 照护服务费用应于每月的第一天支付给乙方，若甲方未能按时支付，乙方可依法追讨该费用。

第五条 违约责任
1. 若甲方未能按照本协议约定向乙方支付照护费用，乙方有权要求甲方支付逾期付款的违约金，违约金按未支付金额的______%计算。
2. 若乙方未能提供约定的照护服务，造成甲方的损失，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为损失的______%。
3. 任一方未能履行本协议中的任一条款，守约方有权书面通知违约方，要求其在______日内改正违约行为，若违约方未能改正，守约方有权选择解除协议。

第六条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议的修改、变更应由双方书面协商一致，并签署书面协议。
3. 本协议的任何条款如被认定为无效或不可强制执行，不影响其他条款的效力。

第七条 争议解决
1. 双方因本协议发生的争议，应通过友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第八条 附则
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

甲方（签字）：________________ 日期：________年____月____日

乙方（签字）：________________ 日期：________年____月____日

见证人（如有）：________________ 日期：________年____月____日