本协议由以下双方于____年__月__日订立：

甲方（遗赠人）：________________________
身份证号码：__________________________
联系电话：__________________________
住址：______________________________

乙方（扶养人）：________________________
身份证号码：__________________________
联系电话：__________________________
住址：______________________________

鉴于甲方因年事已高，生活自理能力逐渐减弱，希望能够通过协议约定扶养人的照顾与支持，进而在双方自愿、平等的基础上，签订本协议，以保障甲方的生活品质及合法权益。

第一条 定义

本协议中涉及的术语如下：
1. “遗赠”指甲方在后续的遗嘱中，愿意将其合法所有的财产或部分财产无偿赠与乙方的行为。
2. “居家养老服务”指乙方为甲方提供日常生活照料、健康监测、陪伴、家务服务等相关支持的服务。

第二条 双方的权利义务

1. 甲方的权利和义务：
a. 有权要求乙方按约定提供居家养老服务，并享有选择和更换服务人员的权利。
b. 应如实提供相关的经济状况、身体健康状况以及生活习惯等信息，以便乙方能制定更适合的照料方案。
c. 有义务按约定支付乙方的服务费用。

2. 乙方的权利和义务：
a. 有权按照约定的方式和金额收取甲方的扶养费用。
b. 有义务按约定提供全面、细致且专业的居家养老服务，确保甲方的安全和健康。
c. 应保持良好的职业操守，尊重甲方的个人隐私和生活习惯，不得泄露甲方的任何个人信息。

第三条 服务内容

乙方为甲方提供的居家养老服务包括但不限于：
1. 日常生活照料：如饮食、起居、洗漱、穿衣、陪伴等。
2. 健康监测：定期为甲方进行健康检查，包括但不限于血压、血糖、体温等指标。
3. 家务服务：协助甲方进行简单的家庭清洁、购物等日常家务活动。
4. 紧急救助：在甲方遇到突发情况时，及时提供应急处理和求助服务。

第四条 服务费用及支付方式

1. 服务费用按月结算，每月费用为人民币________元（大写：________元）。
2. 甲方应于每月的__日之前将服务费用支付至乙方指定的银行账户。
3. 如因乙方服务质量导致甲方遭受财产损失或身体伤害，乙方应承担相应的赔偿责任。

第五条 遗赠约定

1. 甲方在本协议签署后，有权在其有效遗嘱中明确约定将其合法的财产或部分财产赠与乙方。
2. 甲方在遗嘱中未能随后进行遗赠或遗嘱失效的，乙方将继续提供居家养老服务，直至甲方的生活需求改变或有其他安排。

第六条 违约责任

1. 若甲方未按约定时间支付服务费用，应向乙方支付约定金额的违约金，具体为未付款项的__%。
2. 若乙方未能按约定提供的服务或服务不达标，甲方可要求乙方在__日内整改，并可向乙方索赔，由此产生的损失由乙方承担。

第七条 合同的变更与解除

1. 双方可根据实际情况协商一致，对本协议进行变更或解除，相关变更需形成书面文件并由双方签字确认。
2. 如因不可抗力原因导致无法继续履行本协议，双方均可解除合同，互不追求损失赔偿。

第八条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
2. 甲方须在签订本协议时，出示身份证明文件，确保协议的合法性和有效性。

第九条 争议解决

本协议履行过程中产生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第十条 其他条款

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

甲方（签字）：________________
乙方（签字）：________________
日期：____年__月__日