本协议于______年______月______日由以下当事人签署：

甲方（受赠人）：_______________，身份证号：________________，住所：________________，电话：________________。

乙方（受托人）：_______________，身份证号：________________，住所：________________，电话：________________。

鉴于：

1. 甲方希望获得长期的养老服务，并希望通过遗赠的方式保障乙方在其去世后的利益。
2. 乙方自愿接受甲方的养老服务请求，并承诺在甲方生存期间提供合法合理的生活照料服务。

经双方协商一致，订立本协议，具体条款如下：

一、协议的目的

甲方与乙方达成一致，甲方同意为乙方提供养老院相关服务，乙方同意在甲方去世后继承甲方指定的遗产，双方共同遵守本协议的条款。

二、甲方的权利和义务

1. 权利
（1）甲方有权选择适合自身需求的养老院服务，并要求乙方提供相应的服务。
（2）甲方有权随时检查乙方提供服务的质量，如发现问题，有权要求乙方进行整改。
（3）甲方有权随时终止本协议，但需提前一个月通知乙方。

2. 义务
（1）甲方应如实提供个人健康状况及其他相关信息，以便乙方提供准确有效的养老服务。
（2）甲方应按时支付约定的养老服务费用，费用支付的金额和时间见本协议附件。
（3）甲方应在协议生效前向乙方提供其遗产的相关信息，以便乙方进行合理的继承安排。

三、乙方的权利和义务

1. 权利
（1）乙方有权按约定收取甲方支付的养老服务费用。
（2）乙方有权在甲方去世后依法继承甲方的指定遗产。
（3）乙方有权根据协议及相关法律规定对甲方的遗产进行管理和处置。

2. 义务
（1）乙方应根据甲方的需求，提供高质量的养老服务，包括但不限于生活照料、医疗服务及心理关怀。
（2）乙方应尊重甲方的隐私权和自主权，确保甲方在养老期间的舒适和尊严。
（3）乙方应及时向甲方反馈服务中的问题，并根据甲方的反馈及时改进服务质量。

四、合同条款

1. 养老服务内容
（1）乙方应提供日常餐饮、卫生清洁、健康监测、心理支持等服务。
（2）养老服务的具体形式和内容需要根据甲方的健康状况和个人偏好进行调整，具体细节由双方另行协商。

2. 服务费用
（1）双方同意依据市场标准及甲方的个人情况约定服务费用，详见附件。
（2）甲方应按月支付服务费用，逾期未支付的，乙方有权暂停服务。

3. 遗产继承
（1）甲方同意在其去世后，乙方有权继承其遗嘱中所指定的财产。
（2）甲方应在本协议签署后一个月内完成遗嘱的书写，并将遗嘱的副本交给乙方。

五、违约责任

1. 若甲方未按约定支付服务费用，乙方有权要求甲方在10日内支付逾期费用，如未支付，乙方可停止服务。
2. 若乙方未提供约定的养老服务，甲方有权要求乙方进行整改，如整改未达要求，甲方可要求赔偿因服务缺失所导致的损失。

六、合同生效条件

1. 本协议经双方签字并加盖印章后生效。
2. 本协议的变更需经双方协商一致并以书面形式确认。

七、争议解决

如在本协议的履行过程中产生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并签署补充协议。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：______________ 日期：______年______月______日

乙方（签字）：______________ 日期：______年______月______日

附件：养老服务费用详细清单及支付方式。