甲方（受托方）：_____________
身份证号码：_________________
居住地址：___________________

乙方（委托方）：_____________
身份证号码：_________________
居住地址：___________________

鉴于：
1. 甲方愿意为乙方提供居家生活照护服务以照顾其日常生活起居；
2. 乙方在合同签署后，给予甲方一定的财产遗赠，以作为对甲方服务的报酬。

现双方本着平等自愿、公平诚信的原则，达成如下协议：

第一条 服务内容
1. 甲方承诺为乙方提供以下居家生活照护服务：
（1）日常起居照料，包括协助起床、洗漱、穿衣、用餐等；
（2）健康监测，包括定期测量血压、血糖等；
（3）陪伴活动，包括聊天、阅读、散步等；
（4）协助进行家庭日常事务，包括购物、清洁等；
（5）紧急情况处理，包括呼叫医疗服务等。
2. 以上服务应有计划性，并根据乙方的身体状况和需求进行调整。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方享有获得乙方指定的遗赠财产的权利；
（2）甲方有权获得乙方居家环境的必要安全保障；
（3）甲方应按时并照实向乙方汇报服务内容及乙方身体状况；
（4）甲方应保证服务质量，不得擅自减少服务内容；
（5）甲方应遵守医患保密原则，不得泄露乙方个人隐私信息。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方应按照合同约定向甲方提供必要的居住条件和生活用品；
（2）乙方有权随时对甲方的服务进行监督和询问；
（3）乙方应如实告知甲方自身的健康状况及特别需求；
（4）乙方应按约定向甲方支付遗赠财产权利；
（5）乙方有权提前终止合同，但需提前一个月通知甲方。

第三条 合同条款
1. 合同期限：本协议自____年__月__日起生效，至乙方去世或由双方协商终止为止。
2. 服务报酬：乙方同意根据本协议的履行，给予甲方以下遗赠：
（1）具体财产：________________；
（2）遗赠生效时间：____年__月__日，即甲方完成服务后。
3. 服务费用：除遗赠外，甲方在提供服务期间，乙方需支付甲方每月服务费____________元，支付周期为每月一次。
4. 合同修改：任何一方对本合同的修改须经双方书面同意。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能按约定提供居家照护服务，乙方有权要求甲方退还相应的服务费用，并承担因此造成的损失。
2. 若乙方未能按期支付服务费用，甲方有权停止提供服务并要求乙方支付逾期未付款项的_________%的违约金。
3. 若因不可抗力因素导致任一方无法履行本协议，双方应及时协商解决方案。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签署之日起生效，签署地点为_____________。若协议中任一条款因无效或不可执行而失效，不影响其他条款的效力。

第六条 争议解决
双方在履行本合同过程中如发生争议，首先应通过协商解决；如协商不成，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他约定
1. 合同附件：本协议的附件，包括但不限于服务标准、健康监测记录、费用支付凭证等与本协议相关的文件，均为本协议不可分割的一部分。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日