本协议由以下双方于______年______月______日签署：

甲方（高龄独居老人）：姓名：__________，身份证号：____________，地址：____________________。

乙方（扶养人）：姓名：__________，身份证号：____________，地址：____________________。

鉴于：

1. 甲方系高龄独居老人，具有完全民事行为能力，因健康等原因需长期护理服务。
2. 乙方对此表示愿意提供照顾和帮助，并愿意在本协议中约定相关事项。

双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，经充分协商，达成以下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方在高龄独居老人长期护理过程中的权利、义务和相关事项，确保甲方的生活质量，并为乙方提供相应的保障。

第二条 服务内容

乙方应为甲方提供以下服务：

1. 日常生活照料，包括但不限于饮食准备、起居照料、个人卫生、陪伴、心理疏导等。
2. 定期陪伴甲方进行户外活动，保持身体健康。
3. 监督甲方的健康状况，必要时及时带甲方就医。
4. 协助甲方处理日常事务，包括但不限于购物、缴费及银行事务等。

第三条 权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 有权享受乙方提供的护理服务，要求乙方遵守本协议约定。
1.2 有义务向乙方提供必要的生活信息及健康状况信息，确保乙方能够提供适合的护理服务。
1.3 应及时支付约定的服务费用，如有特殊情况需及时与乙方沟通。
1.4 有权对乙方的服务提出建议和意见，乙方应合理采纳。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 有权按约定收取护理费用，并获得甲方的充分信任和合作。
2.2 有义务根据甲方的实际需求，提供高质量的护理服务。
2.3 应保护甲方的个人隐私及相关信息，不得随意泄露。
2.4 在服务过程中如遇到突发情况，应及时通知甲方及相关人员。

第四条 服务费用及支付方式

1. 甲方应按照以下标准支付费用：
1.1 月服务费用：____________元（人民币）。
1.2 费用调整：如需调整服务费用，乙方应提前一个月通知甲方，经甲方同意后方可调整。

2. 支付方式：
2.1 甲方应于每月______日支付当月服务费用，支付方式为现金/银行转账（选择一种）。
2.2 如甲方逾期支付，乙方有权暂停服务，并需通知甲方。

第五条 违约责任

1. 若甲方未按照本协议约定按时支付费用，乙方有权要求甲方支付逾期金额的______%作为违约金。
2. 若乙方未按本协议约定提供有效服务，甲方有权要求乙方赔偿因服务不当造成的实际损失。
3. 任一方如因不可抗力因素导致无法履行本协议，应及时通知对方，双方可协商解决。

第六条 合同生效及变更

1. 本协议自双方签署之日起生效，持续有效期为______年，期满后如双方均无异议，可自动延续。
2. 合同变更应采用书面形式，双方签字确认后方可生效。

第七条 解除合同

1. 任一方可在对方严重违约的情况下，提前书面通知对方解除本协议。
2. 如甲方因健康状况严重恶化需住院或转介至其他护理机构，甲方有权随时解除本协议。

第八条 争议解决

1. 本协议履行过程中发生争议，双方应本着友好协商的原则解决。如协商不成，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：__________ 日期：____年__月__日

见证人（如有）：___________________ 日期：____年__月__日