本协议由以下双方于____年____月____日签署：

甲方（老年人）：__________
身份证号码：______________
联系电话：_________________

乙方（照护服务提供者）：__________
身份证号码：______________
联系电话：_________________

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间关于老年人居家照护服务的安排及相关赠与事宜，以确保甲方在其生活期间能够得到充分的照顾与支持。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a) 甲方有权要求乙方依据本协议的约定，提供合适的照护服务。
b) 甲方有权定期对乙方的服务质量进行评估，并提出改进意见。
c) 甲方有义务如实向乙方告知自身的健康状况及特殊需求。
d) 甲方有义务按时支付相关的照护服务费，与赠与安排相关的款项。

2. 乙方的权利与义务：
a) 乙方应按照本协议约定，提供高质量的照护服务，确保甲方的基本生活所需。
b) 乙方有权在甲方要求的情况下，合理地提出费用调整建议，需提前通知甲方。
c) 乙方有义务定期向甲方汇报其身体状况及生活安排，确保甲方知情权。
d) 乙方有义务保护甲方的隐私，不得将与甲方相关的个人信息泄露给第三方。

第三条 合同条款
1. 服务内容
a) 乙方应提供的服务包括但不限于：日常生活照料（如起居、饮食、卫浴等）、陪伴及心理疏导、药物管理、定期健康检查等。
b) 乙方应根据甲方的具体需求，提供个性化的照护计划，并在合同有效期内随时进行调整。

2. 服务费用
a) 服务费用为每月人民币（¥）________元，服务费用包括所有照护相关的费用。
b) 甲方在每月____日前支付次月的服务费用，逾期可能会导致额外的滞纳金。
c) 除照护服务费外，若甲方需要额外的服务，应由双方协商确定相应费用，并形成书面补充协议。

3. 赠与安排
a) 为表示对乙方照护服务的感谢，甲方同意将其名下财产____（描述待赠与财产），在合适的法律程序下赠与乙方。
b) 赠与的具体事宜，如手续办理和法律咨询，双方应共同协商并进行安排。

4. 合同有效期
a) 本协议自签署之日起生效，初始有效期为____年。
b) 协议期满后，双方可根据实际情况决定是否续签，并需提前一个月协商。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能按时支付服务费用，应向乙方支付逾期付款的滞纳金，滞纳金按未支付金额的每日____%计算。
2. 若乙方未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方在合理期限内改正，若乙方拒绝或未改正，甲方可解除本协议，并要求乙方赔偿损失。
3. 如任何一方违反合同条款的，应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为因此造成的直接损失。

第五条 解除与终止
1. 本协议可在以下情况解除：
a) 甲方因健康原因无法接受服务，经医生证明后，甲方可提出解除。
b) 乙方因特殊原因无法继续提供服务，须提前____天通知甲方。
2. 在解除合同时，双方应按照实际情况清算所有费用及款项。

第六条 法律适用与争议解决
1. 本协议的订立、执行及解释均适用中华人民共和国相关法律法规。
2. 本协议产生的任何争议，双方应首先友好协商解决，协商不成的，可提交有管辖权的人民法院诉讼。

第七条 其他约定
1. 本协议如有未尽事宜，双方可另行书面补充约定，并与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议正本一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。

甲方签字：__________ 乙方签字：__________

日期：____年____月____日 日期：____年____月____日