甲方（遗赠人）：___________
身份证号：____________________
住所：__________________________

乙方（受赠人/照顾者）：___________
身份证号：____________________
住所：__________________________

鉴于甲方希望在其去世后将个人财产遗赠于乙方，并希望在生前为乙方提供生活照顾服务，双方本着自愿、平等的原则达成以下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方对乙方的遗赠事项及乙方为甲方提供的生活照顾服务的具体内容、权利与义务。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
（1）权利
a. 甲方有权根据本协议的约定，在其去世后将个人财产遗赠于乙方。
b. 甲方有权获得乙方提供的生活照顾服务。
（2）义务
a. 甲方有义务如实向乙方披露其个人财产情况，以便于遗赠的顺利进行。
b. 甲方应在生前支付乙方生活照顾服务的费用，具体金额和支付方式详见第三条。

2. 乙方的权利与义务
（1）权利
a. 乙方有权按本协议约定收到甲方的遗赠财产。
b. 乙方有权根据甲方的需要提供相应的生活照顾服务。
（2）义务
a. 乙方有义务按约定为甲方提供生活照顾服务，包括但不限于日常饮食、活动陪伴、医疗护理等。
b. 乙方应保持对甲方个人隐私的尊重，未经甲方同意不得泄露其私人信息。

第三条 合同条款
1. 遗赠财产
甲方同意在其去世时将其在世个人财产（包括但不限于房产、存款、投资、个人物品等）全部或部分遗赠给乙方。具体遗赠资产明细如下：
（1）________________
（2）________________
（3）________________

2. 生活照顾服务
乙方承诺为甲方提供如下生活照顾服务：
（1）日常饮食制作与提供；
（2）定期健康检查与医疗护理；
（3）日常活动陪伴及心理支持；
（4）其他双方协商确定的照顾服务。

3. 服务费用
乙方提供的生活照顾服务费用为每月_________元，甲方应于每月____日之前支付上月费用。甲方如需变更服务项目及费用，须提前书面通知乙方，并经乙方同意后生效。

4. 生活照顾服务的期限
本协议生效后，乙方提供的生活照顾服务应持续至甲方去世之日。若甲方在协议有效期内需要终止服务，需提前十天书面通知乙方。

第四条 违约责任
1. 若任一方未能履行本协议约定的义务，守约方有权要求违约方承担违约责任，包括但不限于：
（1）赔偿因违约所造成的损失；
（2）补偿违约方在履行协议过程中所需支出的合理费用。
2. 甲方未能依法履行遗赠义务，乙方有权就财产的转移和管理采取法律措施，保证遗赠内容的实现。
3. 乙方如未能按约定提供生活照顾服务，甲方可要求乙方补救或赔偿相应损失。

第五条 合同的变更与解除
1. 本合同一经双方签字盖章后生效，任何一方若需变更或解除本合同，须提前书面通知对方，双方协商一致后方可书面修改或解除。
2. 本协议自双方签字之日起正式生效。
3. 若因不可抗力导致协议无法继续履行，双方应协商解决，包括但不限于延期履行、部分解除协议等。

第六条 争议解决
本协议在执行过程中如发生争议，双方应本着友好协商的原则解决；如协商不成，可向协议签署地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的未尽事宜，由双方另行协商确定。
3. 本协议的附件视同本协议，具有相同的法律效力。

甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________

签署日期：____年__月__日
签署地点：_________________