甲方（受赠人）：[姓名]
身份证号：[身份证号码]
地址：[住所地址]

乙方（扶养人）：[姓名]
身份证号：[身份证号码]
地址：[住所地址]

鉴于：

1. 甲方为年满65岁的老年人，身体状况需要长期照护。
2. 乙方愿意提供全方位的居家照护服务，以满足甲方的生活需求。
3. 甲方同意在本协议约定的情况下，给予乙方一定的遗赠。

依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲、乙双方本着自愿、公平、公正的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲、乙双方的权利与义务，以确保甲方在居家照护期间的基本生活需求得到满足，同时保障乙方在提供照护服务过程中合法权益。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
a. 甲方有权要求乙方提供合格的照护服务，包括但不限于日常生活照护、医疗健康管理、心理关怀等。
b. 甲方应如实告知乙方其身体健康状况及个人生活习惯，以便于乙方提供针对性的照护服务。
c. 甲方有权对乙方的服务质量进行合理监督与评价，并在发现问题时及时提出改进意见。
d. 甲方应按本协议约定的条款，完成对乙方的遗赠承诺。

2. 乙方的权利与义务
a. 乙方应在合同期内提供全面的居家照护服务，确保甲方的日常生活能够得到妥善照顾。
b. 乙方应当遵循职业伦理，尊重甲方的人格尊严，保守甲方的个人隐私。
c. 乙方有权根据服务提供的实际情况，合理提出对甲方生活习惯的建议。
d. 乙方应在协议中约定的时间内，接受甲方的遗赠，并在甲方去世后按照法律程序进行遗赠的继承。

第三条 合同条款

1. 服务内容
a. 包括日常生活照护，具体包括饮食准备、个人清洁、药物管理及陪伴服务。
b. 医疗健康管理，包括定期体检、提供合理的健康建议及异常情况的处理。
c. 心理关怀，提供情感支持，适时与甲方进行沟通，关注甲方的心理健康。

2. 服务费用及遗赠承诺
a. 甲方同意在协议签署之日起，向乙方支付服务费用，总金额为[具体金额]元，分期支付方式为[具体支付方式]。
b. 甲方承诺在其去世后，向乙方遗赠其名下的财产，包括但不限于不动产、存款及其他财物，具体内容参见《遗嘱》或其他继承文件。

3. 协议期限
本协议自签署之日起生效，有效期为[具体年限]年。若甲方在此期间去世，遗赠条款在法律允许的范围内继续有效。

第四条 违约责任

1. 若甲方在协议有效期内未按照约定支付费用，乙方有权暂停提供服务，并要求甲方在[具体天数]日内支付欠款。若甲方逾期不付款，乙方可解除合同并追究相应的法律责任。
2. 若乙方未按照约定提供服务，经甲方提出整改后仍未改正，甲方有权解除合同，并要求乙方承担由此造成的经济损失。
3. 合同一方若因不可抗力原因导致不能履行合同义务，双方应通过友好协商解决，并不承担违约责任。

第五条 合同变更与解除

1. 任何一方需变更或解除本协议，须提前[具体天数]日通知另一方，并经双方协商一致后形成书面文档。
2. 在协议期内，任何一方不可擅自终止本协议，除非出现不可抗力因素或严重违约情形。

第六条 争议解决
如双方因本协议发生争议，首先应通过友好协商解决；如协商无法达成一致，任何一方均可向甲方或乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款

1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可随时协商解决，形成补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
3. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签名）：___________ 日期：____年__月__日
乙方（签名）：___________ 日期：____年__月__日