甲方（赠送方）：___________，身份证号：________________，地址：________________________，电话：___________________。

乙方（受赠方）：___________，身份证号：________________，地址：________________________，电话：___________________。

根据《中华人民共和国民法典》的相关规定，以及双方的自愿原则，特制定以下协议，以明确双方在老年人家庭照护服务遗赠安排中的权利和义务。

一、协议目的
本协议旨在为甲方在其晚年生活期间提供必要的家庭照护服务，并在甲方去世后，乙方获得甲方指定的遗赠财产。

二、协议范围
1. 甲方同意在本协议有效期内，由乙方提供家庭照护服务，服务内容包括但不限于：日常生活照顾、精神慰藉、医疗护理（如需），以及其他甲方所需的服务。
2. 乙方同意在照护甲方的过程中，尽心尽力，提供必要的照顾和服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。

三、甲方的权利与义务
1. 甲方的权利：
a) 甲方有权根据需要提出对服务内容的合理要求。
b) 甲方有权在合同有效期内享有相约定的扶养照护服务，并获得相应的精神支持。
c) 甲方有权随时检查乙方提供服务的质量，提出改进建议。

2. 甲方的义务：
a) 甲方应按照合同约定支付乙方的服务费用。
b) 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及特殊需求，配合乙方的工作。
c) 甲方应爱护乙方提供的设备和设施，不得有故意破坏行为。

四、乙方的权利与义务
1. 乙方的权利：
a) 乙方有权依照合同约定，收取甲方所需支付的服务费用。
b) 乙方有权根据甲方实时的生理和心理状况调整服务内容，以保证提供最佳的照护服务。
c) 乙方有权在合同终止时要求甲方完成余款支付。

2. 乙方的义务：
a) 乙方应按时、按量为甲方提供约定的照护服务，确保服务质量。
b) 乙方应维护甲方的隐私，保障甲方的个人信息和生活细节不被外泄。
c) 乙方应在合同履行期间定期向甲方报告其服务的执行情况，包括但不限于健康检查、生活状态等。

五、费用及支付
1. 本协议的服务费用为每月__________元，甲方应在每月初支付一个月的服务费用给乙方。
2. 甲方在本协议解除或终止时，仍需支付服务期间未结清的费用。
3. 月度费用可根据服务内容的变化进行调整，调整需征得甲方同意，并在具有法律效力的情况下进行书面备案。

六、遗赠安排
1. 甲方同意在其去世后，将其名下的以下财产作为遗赠，赠予乙方：______________________________（具体财产内容）。
2. 乙方应在甲方去世后，合理合法地处理、继承甲方的遗赠财产。在此期间，乙方不得对遗赠财产进行任何处分或变更。

七、违约责任
1. 若甲方未按照合同约定支付服务费用，视为违约，乙方有权停止服务，并要求赔偿因服务中断造成的合理损失。
2. 若乙方未按照合同约定提供服务，视为违约，甲方有权要求乙方返还相关费用并赔偿因此造成的损失。
3. 对违约方的赔偿责任应当根据实际损失进行计算，且不应超过合同总金额的50%。

八、合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 任一方欲终止本协议，须提前30天书面通知对方，并说明理由。
3. 本协议的修改、补充、变更，需经双方协商一致，并以书面形式确认。

九、争议解决
1. 本协议的解释、履行及争议的解决，适用中华人民共和国法律。
2. 若双方因本协议发生争议，应协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十、其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力。
2. 如合同中某一条款被认定为无效，不影响其他条款的效力。

甲方（签字）：__________________ 日期：_______年______月______日

乙方（签字）：__________________ 日期：_______年______月______日