协议编号：____________________

甲方（老人）：
姓名：____________________
性别：____________________
身份证号：____________________
地址：____________________

乙方（扶养人）：
姓名：____________________
性别：____________________
身份证号：____________________
地址：____________________

鉴于甲方为高龄独居老人，生活自理能力减弱，乙方愿意承担对甲方的生活照料责任，双方本着友好协商的原则，达成如下协议，以便保障甲方的生活需求和遗产继承权益。

第一条 协议目的
本协议旨在为甲方提供全面的生活照料，包括但不限于日常生活起居、医疗护理、精神慰藉等，同时确保甲方的遗产在其去世后按照双方的事先约定进行分配。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供符合自身需要的生活照料服务，确保其生活质量。
2. 甲方应如实告知乙方自身健康状况，并为乙方提供必要的生活照料配合。
3. 甲方有权在协议有效期内对服务质量提出意见和建议。
4. 甲方应及时支付约定的报酬及其他可能产生的费用。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方应按照约定的服务内容及标准，为甲方提供全面、周到的生活照料。
2. 乙方有权要求甲方如实提供健康信息，以便提供更适合的照料。
3. 乙方应保障甲方的个人隐私，不得未经甲方同意泄露其个人信息。
4. 乙方应负责甲方生活照料相关费用的支出及管理。

第四条 服务内容
乙方提供的生活照料服务包括但不限于：
1. 每日生活起居照料：包括饮食、洗漱、穿衣、出行等。
2. 医疗陪伴：定期陪同甲方就医，协助甲方进行必要的身体检查和护理。
3. 心理陪伴：与甲方进行沟通交流，减轻其孤独感。
4. 生活事务协助：协助甲方办理相关生活事务，如购物、银行业务等。
5. 紧急情况响应：在甲方身体突发状况时，及时采取必要的处理措施并联系医疗机构。

第五条 报酬及支付方式
1. 甲方同意向乙方支付生活照料费用为每月人民币____________元。
2. 费用支付方式为：每月_______日通过银行转账支付。
3. 除生活照料费用外，甲方应承担乙方因履行本协议所需的实际支出，包括但不限于医疗、交通等费用。

第六条 遗产继承
1. 甲方同意在其去世后，将其合法拥有的财产（包括不动产、动产及其他财产）的一部分或全部，按照以下比例划归乙方：_________%。
2. 甲方应在本协议下签署遗嘱，以确保遗产按照本协议进行分配。
3. 甲方的遗产分配应符合当地法律法规，乙方应保障甲方财产的安全及合法继承。

第七条 违约责任
1. 若乙方未能按照约定提供服务，导致甲方生活受到影响，甲方有权要求乙方承担相应的赔偿责任，赔偿金额为协议总金额的__%。
2. 若甲方未能按时支付约定费用，乙方有权要求甲方补偿逾期支付期间的利息，利率为国家规定的银行贷款利率。
3. 任一方如因不可抗力因素不能履行本协议，应及时通知对方，并提供相关证明，双方协商解决方案。

第八条 合同的生效与变更
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为_____年。
2. 协议若需变更，双方应以书面形式协商一致，方可修改。
3. 若甲方或乙方因特殊原因需要解除协议，必须提前三十天通知对方并协商处理。

第九条 争议解决
本协议如发生争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任何一方可向协议签署地的人民法院提起诉讼。

第十条 其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充条款与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________
日期：______年____月____日

乙方（签字）：___________________
日期：______年____月____日