甲方（老年人）姓名：______________
身份证号码：__________________
住址：_________________________

乙方（扶养服务提供者）姓名：______________
身份证号码：__________________
住址：_________________________

鉴于甲方为老年人，需有针对性的遗赠扶养服务，乙方乐意提供相应服务，经友好协商，达成如下协议：

第一条 服务内容
1. 乙方承诺向甲方提供遗赠扶养服务，内容包括但不限于：
(1) 日常生活照料（如饮食、起居、卫生等）；
(2) 健康管理（如定期体检、健康咨询等）；
(3) 精神慰藉（如陪伴、聊天、参与娱乐活动等）；
(4) 其他符合老年人需求的扶养服务。

第二条 权利和义务
1. 甲方权利与义务：
(1) 享有接受乙方提供的服务权利，并提出服务需求；
(2) 按协议规定向乙方支付服务费用；
(3) 提供真实的健康状况及生活习惯等相关信息；
(4) 尊重乙方工作人员，保持良好沟通。

2. 乙方权利与义务：
(1) 按照协议约定提供符合标准的服务；
(2) 有权利获取甲方的身体状况和生活需求的信息；
(3) 遵循职业道德，保证甲方的隐私与尊严；
(4) 按约定的时间和地点提供服务，保持专业性。

第三条 服务费用
1. 服务费用的计定：甲方和乙方协商后，确定服务的费用为__________元（人民币），具体支付方式为：
(1) 按月支付：甲方每月______日前向乙方支付上月的服务费用；
(2) 一次性支付：甲方在签署协议时一次性支付总费用__________元（人民币）。

2. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权利暂停相关服务，直至费用结清。

第四条 合同条款
1. 协议的有效期为______年，自______年______月______日起生效。
2. 双方均可在协议期满前_____个月提出续约或终止协议的请求。
3. 如在协议期间，甲方有特殊情况需提前终止服务，应提前_____天通知乙方；如乙方需提前终止服务，应向甲方说明原因，并提前_____天通知甲方。
4. 甲方若因病住院或其他特殊原因需暂停服务，须提前通知乙方，乙方应根据情况进行协商处理。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按照约定支付服务费用，需支付迟延支付金额的_____％作为违约金。
2. 若乙方未按照约定提供服务，或服务质量未达到约定标准，甲方有权要求退款或降低费用，乙方应承担相应的违约责任。
3. 对于因不可抗力造成的违约情况，双方应及时沟通，协商解决，不承担违约责任。

第六条 保密条款
1. 乙方应对甲方的个人信息、健康状况等数据严格保密，未经甲方同意，不得向任何第三方透露。
2. 甲方对乙方的服务标准、费用等信息亦需保密，不得擅自对外透露。

第七条 争议解决
1. 本协议的解释与争议解决应优先通过友好协商进行。如协商不成，应提交__________________仲裁委员会解决。
2. 任何因本协议引起的或与本协议有关的争议，均应依据中国相关法律法规进行处理。

第八条 附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 合同的任何变更、解除均须以书面形式进行，由双方签字确认。
3. 本协议自双方签字之日起生效，不得随意改变或终止。

甲方（签字）：_____________ 日期：______年______月______日
乙方（签字）：_____________ 日期：______年______月______日