本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（生活照料人）：____________________，身份证号：____________________
乙方（老年人）：____________________，身份证号：____________________

为明确双方在老年人生活照料及遗赠扶养关系中的权利与义务，特制定本协议，共同遵守以下条款：

第一条 目的与原则
本协议旨在为乙方提供所需的生活照料服务，同时约定甲方为乙方提供的照料服务的回报形式，包括但不限于遗赠及扶养安排。双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，协商达成一致，以下条款为双方的基本权利与义务。

第二条 服务内容
1. 甲方负责乙方的日常生活照料，包括但不限于：
a) 饮食安排：负责为乙方准备营养均衡的饮食，确保其身体健康；
b) 健康监护：定期监测乙方的身体健康状况，并在必要时及时就医；
c) 生活照料：提供清洁、洗衣、便便和饮水等日常生活服务；
d) 社交陪伴：陪伴乙方进行适当的户外活动和社交，缓解孤独感。

2. 乙方同意按时向甲方支付相关费用，费用标准为______元/月，支付方式为______，支付日期为每月的____日。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a) 甲方有权依据约定获得乙方遗赠的部分资产，具体资产及其分配方式由双方书面确认；
b) 甲方有义务为乙方提供符合其需求的生活照料服务，并保证服务的专业性和持续性；
c) 甲方不得擅自离开乙方的生活圈，应尽可能提供全面的照料服务。

2. 乙方的权利与义务：
a) 乙方有权要求甲方按照约定提供优质的生活照料服务；
b) 乙方有权对甲方的服务进行监督与评估，并提出合理的意见和建议；
c) 乙方应按时支付相关费用，维护协议的有效性。

第四条 遗赠和扶养条款
1. 乙方同意在其身故后，将其名下的财产（具体内容附后）遗赠给甲方，作为甲方对乙方照料的回报。
2. 遗赠的财产具体包括：
a) 不动产：____________________
b) 动产：____________________
c) 其他：____________________

3. 乙方在遗赠中拥有重新选择继承人的权利，若甲方违反协议条款，乙方有权取消遗赠权利。

第五条 违约责任
1. 若甲方未能按照约定提供生活照料服务，且在乙方书面通知后仍未改善，甲方应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。
2. 若乙方未能按时支付费用，甲方有权暂停提供生活照料服务，直至欠款结清。同时，乙方需承担相应的滞纳金，滞纳金按未支付金额的___%进行计算。
3. 任何一方若因不可抗力因素无法履行本协议的部分内容，非违约方应予以理解和支持，但需在合理期限内提供书面证明。

第六条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，任何修改或补充需经双方协商一致并书面确认方可生效。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第七条 争议解决
如在协议履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；若协商未能达成一致，可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定
本协议未尽事宜，双方可另行书面约定，补充条款与本协议有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________

日期：____年__月__日