本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（赠与人）：____________________
身份证号：__________________________
住址：______________________________

乙方（受赠人）：____________________
身份证号：__________________________
住址：______________________________

鉴于：
1. 甲方为一名需要长期照护的老人，现年____岁，身体状况不佳，急需家庭照护。
2. 乙方为甲方的亲属/朋友（明确关系），愿意为甲方提供长期照护服务，并希望通过协议保障双方在照护及遗产分配上的权益。

在平等、自愿的基础上，甲方与乙方达成如下协议，以共同遵守：

第一条 服务内容
1.1 乙方应为甲方提供包括但不限于以下服务：
（1）日常生活照护，包括饮食、起居、洗浴等；
（2）医疗护理服务，包括定期健康检查、服药提醒及陪同就医；
（3）心理关怀，包括陪伴与交流，减轻甲方的孤独感。
1.2 甲方有权提出对照护服务的合理需求与建议，乙方应积极响应并加以落实。

第二条 权利与义务
2.1 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供符合约定的照护服务，并对服务质量提出反馈；
（2）甲方应如实告知乙方自身的健康状况，并配合乙方的照护安排；
（3）甲方应按照协议约定，向乙方支付相应的补偿或报酬。
2.2 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权要求甲方支付约定的费用并享有照护服务相关的合理补偿；
（2）乙方有责任提供安全、舒适、有效的照护服务，确保甲方的身心健康；
（3）乙方应尊重甲方的个人隐私与生活习惯，保护甲方的合法权益。

第三条 财务安排
3.1 在本协议有效期内，甲方同意在每月的____日前向乙方支付照护费用，金额为人民币________元整（¥______）。
3.2 甲方愿意将其遗产的一部分（或全部）赠予乙方，作为乙方提供照护服务的补偿。具体遗产内容为：
（1）不动产：______________；
（2）存款：______________；
（3）其他财物：______________。
3.3 在本协议有效期内，如甲方的生活或医疗费用发生变化，双方应友好协商修订费用标准。

第四条 违约责任
4.1 若甲方未按约定时间支付照护费用，每逾期一天，须向乙方支付应付金额的____%作为违约金。
4.2 若乙方未能按照协议履行照护义务，甲方有权要求乙方在____日内整改，若整改无效，甲方可以解除协议，并要求乙方赔偿因此造成的实际损失。
4.3 因不可抗力导致任一方无法履行协议的，受影响方应及时通知对方，并提供相应证明。
4.4 任何一方违反本协议条款，均应承担违约责任，并赔偿对方因此所遭受的损失。

第五条 合同的变更与解除
5.1 本协议签订后，任何一方欲变更或解除协议，须提前____天通知对方，并达成书面协议。
5.2 如甲方因健康状况改善，能自我照护，或因其他原因需解除本协议，甲方应提前通知乙方，并结算相关费用及款项。
5.3 本协议的变更或解除应在双方协商一致后，以书面形式确认。

第六条 合同的生效与解释
6.1 本协议自双方签字之日起生效，持续有效，直至双方履行完毕各自的权利与义务。
6.2 本协议如有未尽事宜，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
6.3 本协议采用中文书写，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：
__________________

乙方（签字）：
__________________

日期：____年__月__日