合同编号：______________

订立日期：______年___月___日
地点：__________________________________

甲方（老年人依赖者）：
姓名：______________________
性别：______________________
出生日期：__________________
身份证号：__________________
住址：__________________________________
联系电话：_________________

乙方（寄养服务提供者）：
公司名称（个人姓名）：_____________________
法人代表（或委托人姓名）：________________
注册号码：__________________
地址：____________________________________
联系电话：__________________

鉴于：

甲方自愿将其托付给乙方照顾，并愿意在此基础上设立遗赠合同；
乙方愿意为甲方提供寄养、照顾、管理及遗产继承的相关服务。

基于平等、自愿的原则，双方达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方委托乙方进行寄养服务与遗产继承事宜的相关权利义务，确保甲方在寄养期间生活质量和身心健康，并确保甲方的遗产按甲方意愿进行分配。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方权利：
1.1 在寄养期间，甲方有权得到乙方提供的基本生活照顾、医疗服务及心理关怀。
1.2 甲方有权随时向乙方提出合理的生活需求，并要求乙方予以满足。
1.3 甲方有权在协商一致的基础上，变更合同相关条款。
1.4 甲方有权在寄养期间随时解除本协议，需提前一个月通知乙方。

2. 甲方义务：
2.1 甲方需向乙方提供真实的个人情况，包括身体状况、医疗史、家庭情况等。
2.2 甲方应按约定向乙方支付寄养费用和相关费用。
2.3 甲方应配合乙方的日常管理工作，包括接受必要的健康检查和心理评估。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方权利：
1.1 乙方有权根据合同约定收取甲方的寄养服务费用。
1.2 乙方有权根据甲方的身体状况和日常需要，为甲方制定相应的照护计划。
1.3 乙方在甲方生活期间，享有对甲方遗产进行管理的权利。
1.4 乙方有权解除合同，若甲方严重违反合同约定。

2. 乙方义务：
2.1 乙方需保证为甲方提供符合规定的寄养环境及专业的照顾服务。
2.2 乙方需保持与甲方及其家属的沟通，及时报告甲方的健康状况及生活需求。
2.3 乙方需妥善保管甲方的遗产，定期向甲方或其合法代理人汇报遗产的管理情况。

第四条 合同条款
1. 本合同有效期为______年，自____年___月___日起生效，至____年___月___日终止。
2. 甲方应按照以下标准支付乙方费用：
2.1 月费用：______________元，支付方式为______________(如每月初、季度支付等)。
2.2 其他费用：如甲方因健康检查等需求产生的额外手续费，需经甲方同意后方可支付。

3. 乙方需保证的服务内容包括但不限于：
3.1 定期的身体健康监测；
3.2 合理的膳食安排；
3.3 心理辅导和精神关怀；
3.4 紧急情况的医疗救援服务。

第五条 遗产继承
1. 甲方在本合同有效期内，享有自由支配其个人财产与遗产的权利。
2. 甲方若希望在本合同生效后的法律框架内制定遗嘱，乙方应提供必要的协助与建议。
3. 甲方如希望将遗产部分或全部赠与乙方，应书面确认并依法公证。

第六条 违约责任
1. 若一方违反合同条款，应向另一方承担违约责任，并赔偿因违约所造成的损失。
2. 违约方应于接到对方书面通知后____日内予以整改；若未在规定时间内整改，守约方有权解除合同。
3. 双方应互相尊重和理解，不得以违反社会道德或法律法规的行为损害对方的合法权益。

第七条 合同的生效与变更
1. 本合同自双方签字盖章之日起生效。
2. 本合同的任何变更或补充均应以书面形式作出，并经双方签字确认。
3. 合同的任何条款若因法律法规变更而失效，其他条款仍有效。

第八条 管辖与争议解决
1. 本合同的履行地为________________。
2. 因本合同引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可向合同履行地法院提起诉讼解决。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：________________
日期：______年___月___日

乙方签字：________________
日期：______年___月___日