甲方（委托人）：___________（以下简称“甲方”）
身份证号码：________________
住址：________________________

乙方（受托人）：___________（以下简称“乙方”）
身份证号码：________________
住址：________________________

鉴于甲方为老年人，因身体健康、生活自理能力下降等原因，迫切需要获取长期照护服务；乙方愿意提供相关照护服务并承担相应的责任和义务，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条 服务内容

1. 乙方应根据甲方的实际需求，提供以下长期照护服务：
(1) 日常生活照料，包括饮食、起居、洗漱等；
(2) 健康监测，包括定期测量血压、血糖、体重等；
(3) 医疗陪护，包括陪同就医、药物管理等；
(4) 心理慰藉，进行情感交流和心理疏导；
(5) 其他双方协商一致的照护服务内容。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
(1) 有权要求乙方提供符合约定标准的照护服务；
(2) 应根据协议约定及时向乙方支付护理费用；
(3) 有义务向乙方提供全面、真实的健康和生活情况；
(4) 有权随时对照护服务的质量提出意见和建议；
(5) 如需解除协议，需提前通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 有权收取约定的护理费用；
(2) 应根据甲方的需求，提供优质的照护服务；
(3) 有义务保护甲方的隐私和个人信息；
(4) 应定期向甲方及其家属报告健康状况与护理情况；
(5) 在甲方生活和健康发生重大变化时，及时向甲方家属报告。

第三条 服务费用及支付方式

1. 本协议约定的护理费用为每月_________元，服务费用包含上述所有服务项目的费用。
2. 甲方应于每月______日前将当月的护理费用支付至乙方指定账户，账户信息如下：
银行：________________________
帐号：________________________
户名：________________________
3. 如因甲方未能按时支付费用，乙方有权暂停服务，并进行催款。

第四条 协议期限

本协议有效期为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。若需延续，双方应至少提前_____个月协商续约事宜。

第五条 违约责任

1. 甲方责任：
(1) 若甲方未按协议约定付款，需支付欠款总额的____%作为违约金；
(2) 若甲方未提供真实信息，导致乙方无法履行服务，乙方有权单方解除协议，甲方不再享受本协议的服务，已支付费用不予退还。

2. 乙方责任：
(1) 若乙方未按时提供约定服务，每延误一天应向甲方支付________元的违约金；
(2) 如因乙方责任导致甲方健康受到严重影响，乙方应承担相应的赔偿责任。

第六条 合同变更与解除

1. 合同变更：
(1) 经双方协商一致，方可对本协议的内容进行变更；
(2) 变更内容应签署书面补充协议，作为本协议的有效组成部分。

2. 合同解除：
(1) 甲方有权随时以书面形式解除本协议；
(2) 乙方在服务质量未达标的情况下，甲方可要求解除协议，乙方应在收到通知后立即停止服务；
(3) 因不可抗力因素，导致无法履行协议，双方均可解除协议，互不承担责任。

第七条 合同生效

本协议自双方签字之日起生效。未尽事宜，双方可另行协商，并形成书面补充协议。

第八条 争议解决

本协议在履行过程中如产生争议，双方应本着友好协商的原则解决；协商不成的，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：___________
乙方签字：___________
日期：____年____月____日