甲方（老年人）：___________
身份证号码：__________________
联系方式：____________________
住址：________________________

乙方（照护人）：___________
身份证号码：__________________
联系方式：____________________
住址：________________________

鉴于甲方为老年人，身体状况日渐衰弱，需人照护；乙方愿意提供必要的居家照护服务，并在协议中约定甲方在未来的遗赠事项。为明确双方的权利义务，保障合法权益，订立本协议。

第一条 服务内容
1.1 乙方应为甲方提供以下照护服务：
a) 日常生活照顾，包括起居、饮食、卫生等；
b) 定期陪同甲方进行健康检查和医疗，协助就医；
c) 适度陪伴，缓解甲方的心理压力，进行情感支持；
d) 定期汇报甲方的身体状况和情绪变化给甲方家属或指定的联系人；
e) 其他双方协商确认的内容。

第二条 服务期限
2.1 本协议自________年____月____日起生效，至甲方去世或本协议提前终止时自动终止。
2.2 双方可协商延续协议，但需通过书面形式予以确认。

第三条 甲方的权利与义务
3.1 甲方有权要求乙方按照本协议约定，提供高质量的照护服务。
3.2 甲方应如实提供相关身体健康状况及生活习惯的信息，以便乙方做好照护工作。
3.3 甲方应按时支付约定的照护费用（见第五条），并在服务期间保护乙方的合法权益。

第四条 乙方的权利与义务
4.1 乙方有权获得甲方约定的照护费用，且应向甲方提供详细的费用清单。
4.2 乙方应以善良的专业精神提供照护服务，并委托受过专业培训的人员执行相关工作。
4.3 乙方在照护甲方时，应遵循甲方的意愿，尊重甲方的生活习惯及个人隐私。
4.4 乙方不得将甲方的个人信息及健康状况泄漏给第三方。

第五条 费用及支付方式
5.1 照护服务费用为每月________元人民币。
5.2 甲方应在每月____日之前将当月照护费用转账至乙方指定账户，账户信息如下：
户名：_____________
账号：_____________
开户行：___________

第六条 遗赠事项
6.1 甲方同意在其去世后，将其遗产（包括但不限于现金、房产、银行存款等）中的________%作为遗赠，给予乙方。
6.2 甲方在生前有权随时变更或撤销遗赠内容，但应以书面形式告知乙方。
6.3 乙方对此遗赠表示接受，承诺在甲方去世后按照法律规定办理遗产继承手续。

第七条 违约责任
7.1 若甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停提供服务，直至费用支付到位。
7.2 若乙方未按约定提供照护服务，甲方有权要求乙方赔偿直接损失，并可选择终止协议。
7.3 因不可抗力因素导致的违约，双方不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取相应措施减少损失。

第八条 合同的变更与解除
8.1 双方均可在协商一致的情况下，对本协议进行变更，变更内容应以书面形式确认。
8.2 甲方或乙方若需提前解除本协议，需提前____日通知对方，若因一方违约解除协议的，违约方应承担相应赔偿责任。

第九条 争议解决
9.1 本协议在履行中发生争议时，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
9.2 本协议的解释、适用及争议的解决均应依照中华人民共和国相关法律法规进行。

第十条 其他条款
10.1 本协议自双方签字之日起生效。
10.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
10.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并形成补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________
日期：______年____月____日

乙方（签字）：__________
日期：______年____月____日