甲方（居家照料人）：
姓名：______________
身份证号码：________________________
住址：_______________________________

乙方（老年人）：
姓名：______________
身份证号码：________________________
住址：_______________________________

鉴于甲方愿意为乙方提供居家照料服务，并在此基础上建立一定的遗赠扶养关系，双方经友好协商，达成如下协议，以便明确权利、义务及相关事项。

第一条 目的及原则
本协议旨在明确甲方为乙方提供居家照料服务的具体内容、标准及双方的权利和义务，确保乙方在居家生活中的安全与健康，维护其生活品质。

第二条 服务内容
1. 甲方将为乙方提供以下服务：
a) 日常生活协助：如起居、饮食、卫生等日常起居照料；
b) 健康监测：定期测量乙方的血压、血糖，及时发现健康问题；
c) 伴随活动：陪同乙方进行适宜的户外活动，增加其社交机会；
d) 紧急救助：在乙方健康突发事件时，及时联系医疗机构进行救治。

2. 乙方应如实告知甲方自身的健康状况及生活习惯，以便于甲方为其提供更为适合的照料服务。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a) 享有乙方为接受服务而必要支付的相应费用；
b) 有权要求乙方及其家属提供必要的健康与生活信息；
c) 应按约定时间和标准为乙方提供照料服务，确保服务质量；
d) 负责提供必要的照料工具与物资；
e) 在服务期间，应尊重乙方的生活习惯与个人隐私。

2. 乙方的权利与义务：
a) 有权督促甲方按约定提供照料服务；
b) 有权提出对照料服务质量的意见与建议，甲方应及时回复；
c) 应按时支付约定的照料费用；
d) 应配合甲方的日常照料，提供必要的信息与支持；
e) 有权要求甲方在照料过程中遵循相关法律法规与伦理道德。

第四条 费用及支付
1. 根据双方协商确定的服务内容，乙方应向甲方支付月度照料费用共计人民币___________元；
2. 费用支付方式：乙方应于每月的___日前将当月费用通过银行转账方式支付至甲方指定账户。账户信息如下：
银行名称：______________
银行账户：________________

3. 乙方未按时支付费用，甲方有权暂停照料服务，直至乙方结清相关费用。

第五条 遗赠扶养条款
1. 乙方在协议有效期间，若因健康原因无法继续自理，并希望甲方继续照料，乙方可在协议中注明其自愿将个人财产中的部分或全部遗赠给甲方作为对其照料服务的回报，具体财产细节应在后续补充协议中明确。
2. 遗赠财产的转移应遵循当地法律规定，并于乙方去世后，由甲方依据法律程序进行相关财产的继承与处置。
3. 乙方应确保其遗赠的合法性，并承诺不损害其他合法继承人的权益。

第六条 违约责任
1. 甲方如未能按约定提供居家照料服务，仍然要承担相应的违约责任，应向乙方支付合同总金额___%的违约金。
2. 乙方如未按约支付照料费用，甲方可以停止服务，乙方仍需支付未支付费用的___%作为违约金，并承担所有相关的法律责任。
3. 并且，双方应在纠纷发生后，友好协商解决，如协商不成，可向当地人民法院提起诉讼。

第七条 合同的生效
1. 本协议自双方签字之日起生效；
2. 协议有效期为____年，自生效之日起计算；
3. 如需续签或变更，双方应在协议期满前___天内协商。

第八条 其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；
2. 在签署本协议前，双方均已充分理解其中所有条款，并自愿做出签署。

甲方（签字）：________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________ 日期：____年__月__日