甲方（空巢老人）：_________________________
身份证号码：_______________________________
住址：____________________________________
联系电话：_______________________________

乙方（社区照护服务机构）：______________
法定代表人：____________________________
地址：____________________________________
联系电话：_______________________________

根据《民法典》及相关法律法规，甲方自愿将其遗产赠予乙方，作为提供照护服务的补偿。为保障双方的合法权益，特制定本协议。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方对乙方的遗赠意图，确保乙方在照护服务期间提供优质照护，并界定双方的权利、义务及责任。

二、权利义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方按协议约定提供照护服务，包括生活照料、心理慰藉、医疗协助等。
1.2 甲方应向乙方详细告知其健康状况、生活习惯及其它影响照护的因素。
1.3 甲方应按时支付协议中约定的照护费用，如有遗产赠予安排，须在协议签署后及时履行。
1.4 甲方有权随时监督乙方的服务质量，并向乙方提出合理的建议和要求。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方应按照甲方的需求提供专业的照护服务，确保甲方的人身安全和心理健康。
2.2 乙方应保持甲方信息的保密性，不得向第三方透露甲方的个人隐私信息。
2.3 乙方有权依据甲方的健康状况和照护需求，制定合理的照护计划。
2.4 乙方在提供照护服务期间，如发现甲方有隐瞒真实健康状况的行为，有权终止协议，并保留追究甲方责任的权利。

三、合同条款
1. 服务内容
1.1 乙方应提供的服务包括但不限于：心理疏导、日常生活照料、健康监测、紧急医疗救助等。
1.2 特殊情况下，乙方可根据协议内容进行调整，但须提前向甲方说明并征得同意。

2. 服务费用及支付方式
2.1 双方约定，自本协议生效之日起，甲方应按月支付乙方照护费用，金额为人民币______元。
2.2 甲方同意将其以下财产作为对乙方照护服务的遗赠：
- 不动产（地址及详细情况）：_________________
- 其他遗产：__________________________________
2.3 遗产的具体转让程序、税费承担及过户时间另行协商确定，并在附件中明确。

3. 协议的变更与解除
3.1 本协议一经签署，即为双方正式生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除协议。
3.2 甲方在提供照护服务期间，如需解除协议，须提前30天向乙方书面告知，乙方有权要求甲方支付违约金。

四、违约责任
1. 甲方如未能按时支付照护费用，乙方有权向甲方追索欠款并要求支付违约金，违约金按未支付金额的10%计算。
2. 乙方如未能按约定提供优质照护服务，造成甲方损失的，乙方应依法承担赔偿责任。
3. 如甲方擅自终止协议，造成乙方损失的，甲方应按协议约定支付相应的违约金。

五、合同生效条件
1. 本协议自双方签署之日起生效，双方均应遵守协议中的条款。
2. 合同生效后，如因不可抗力导致协议不能履行的，双方应协商解决，合理分担损失。

六、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如未能达成一致，任一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他约定
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的任何补充或修改，须以书面形式达成，并由双方签署确认。

甲方（签字）：________________
乙方（盖章）：________________

签署日期：______年____月____日

签署地点：__________________________________