甲方：______（老年人姓名），身份证号：________________，住址：____________________。

乙方：______（扶养人姓名），身份证号：________________，住址：____________________。

鉴于：甲方为老年人，身体状况及生活自理能力下降，亟需得到照护与关怀；乙方愿意承担照护责任，并根据甲方的遗愿获得相关的遗产继承。为明确双方权利与义务，保障双方合法权益，特订立本协议。

第一条 定义
本协议所称“扶养”是指乙方对甲方提供的生活照料、情感关怀及日常护理服务；“遗赠”是指甲方在本协议有效期内，按照甲方意愿将其遗产或部分遗产赠与乙方。

第二条 协议的内容
1. 甲方在本协议有效期内，依照相关法律规定，将其名下的以下财产于去世后作为遗赠给乙方：
a. _____________________（具体财产描述）；
b. _____________________（具体财产描述）。

2. 乙方同意在本协议有效期内，提供以下扶养服务：
a. 每日生活照料服务，包括饮食、起居、个人卫生；
b. 定期健康检查及心理关怀；
c. 协助参加社会活动，增加生活乐趣；
d. 其他经双方协商一致的服务。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权随时查看与监督乙方的照护服务质量；
b. 甲方应按时支付约定的扶养费用（如适用）；
c. 甲方应当提供准确的个人健康信息，以便乙方进行科学照护；
d. 甲方有权在法律允许的范围内进行遗产的处置与调整。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方有权收取约定的扶养服务报酬；
b. 乙方应当确保提供符合标准的照护服务，保持良好的沟通；
c. 乙方应保护甲方的隐私，未经甲方同意不得向第三方泄露甲方信息；
d. 乙方应在协议期内对甲方进行必要的健康监护，并在甲方身体状况变动时及时告知甲方及其亲属。

第四条 扶养费用
1. 扶养服务的费用按月支付，乙方需在每月的_______日前向甲方提供清单，甲方在确认无误后于_______日前支付。
2. 若甲方未能按时支付扶养费用，应向乙方支付逾期费用，每逾期一天按应付金额的_______%收取逾期费。

第五条 协议的变更与终止
1. 经双方协商一致，可对本协议进行修改或补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 在以下情况下，本协议可提前终止：
a. 甲方书面申请终止，乙方同意；
b. 双方协商一致终止；
c. 乙方因故无法继续提供服务；
d. 甲方去世。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按约定支付扶养费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用；
2. 若乙方未按照协议约定提供扶养服务，甲方有权要求乙方进行整改，严重者可解除协议并要求赔偿相关损失；
3. 如因不可抗力因素导致一方无法履行协议，受影响方应及时通知对方并提供相关证明，双方协商解决方案。

第七条 合同生效条件
1. 本协议自双方签署之日起生效，甲方签字时应在场至少一名见证人；
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

第八条 争议解决
1. 本协议在履行过程中若发生争议，双方应友好协商，协商不成时，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

本协议自双方签字之日起生效，截止日期为_______，在此日期之后，若未收到任何一方的变更通知则视为本协议自动延续。

甲方（签字）：________________ 日期：________________

乙方（签字）：________________ 日期：________________

见证人（签字）：_______________ 日期：________________