甲方（照护方）：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
住址：[详细住址]

乙方（被照护方，老年人）：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
住址：[详细住址]

鉴于乙方为需要照护的老年人，甲方自愿提供居家照护服务，并愿意受托照护乙方至其生命终止，双方为明确各自的权利与义务，特制定如下协议条款：

第一条 协议目的
为保障乙方在其余生中的生活质量，甲方将为乙方提供必要的日常照护服务，并按照双方约定进行经济上的赠予扶养。

第二条 甲方权利与义务
1. 甲方应根据乙方的需求，提供合理、周到的生活照护，包括但不限于饮食、卫生、医疗、陪伴等方面的照护服务。
2. 甲方有权了解乙方的健康状况，并根据需要调整照护方案。
3. 甲方应尊重乙方的个人意愿和生活习惯，不得擅自做出影响乙方生活的决定。
4. 甲方应按约定时间向乙方提供必要的经济支持，以保证乙方的基本生活需求。
5. 甲方负责为乙方安排必要的医疗检查和治疗，并根据乙方的健康状况及时调整照护内容。
6. 甲方在履行协议过程中，应尽量避免过失或疏忽，确保乙方的安全与健康。

第三条 乙方权利与义务
1. 乙方有权要求甲方按照约定提供相应的照护服务，并参与制定个性化的照护方案。
2. 乙方应如实向甲方提供自身的健康状况及相关信息，以便甲方提供针对性的照护服务。
3. 乙方有权在协议执行过程中，随时要求甲方变更照护方案，但需提前与甲方协商。
4. 乙方承诺根据本协议约定，向甲方提供必要的经济补偿或遗赠，以报答甲方的照护及扶养。
5. 乙方应尊重甲方的劳动，及时支付相关的照护费用。

第四条 合同条款
1. 合同有效期限为自本协议签署之日起，直到乙方去世为止。
2. 甲方提供的照护服务包括：
（1）每周至少提供五天的日常照护，包括饮食准备、日常卫生理疗、陪伴等；
（2）定期进行健康评估，每两个月至少进行一次；
（3）根据乙方的需求，协助办理就医及购药等事项。
3. 乙方应在协议签署时支付甲方作为启动资金的费用[数额]元，并在后续每月支付一定的扶养费[数额]元。
4. 乙方的遗赠承诺包括：
（1）在去世后，乙方将其居住的房屋、汽车等财产的一部分（具体比例或数额）赠与甲方。
（2）乙方需确保在生前履行此遗赠承诺，必要时可设立相应的法律文件予以确认。

第五条 违约责任
1. 若甲方未能按约提供照护服务，需承担违约责任，并赔偿乙方因此造成的直接损失。
2. 若乙方未能及时支付照护费用或履行遗赠承诺，甲方有权要求其支付违约金，具体金额为未支付金额的[比例]%，并保留追索权。
3. 若双方因本协议产生争议，应首先进行友好协商，协商不成的，由甲方所在地人民法院管辖。

第六条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，双方应各自保留一份协议副本，以便日后查询。

第七条 其他
1. 本协议如需修改，必须经双方协商一致，并形成书面文件。
2. 本协议未尽事宜，双方可根据实际情况进行补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________
日期：________________________

乙方（签字）：___________________
日期：________________________