签订日期：______年______月______日
签订地点：____________________

甲方（老年人）：____________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________

乙方（扶养人）：____________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________

鉴于甲方希望在其晚年生活中获得经济支持与关怀服务，乙方愿意承担相应的扶养责任，双方经过友好协商，就相关事项达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利、义务以及相关条款，确保甲方的晚年生活能够得到经济保障及必要的关怀服务。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权按时获得乙方提供的扶养金及各种生活保障。
1.2 甲方有权在生病、受伤或遇到其他突发情况时，要求乙方提供必要的医疗及照顾服务。
1.3 甲方应如实向乙方提供自身健康状况、生活需求及其他相关信息。
1.4 甲方应尽量保持良好的生活习惯，并协助乙方进行必要的健康管理。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方应按本协议约定按时向甲方支付扶养金（下称“扶养金”）。
2.2 乙方应根据甲方的需求提供必要的生活照顾、陪伴以及情感支持。
2.3 乙方有权对甲方的健康状况进行评估，提出相应的照顾及护理建议。
2.4 乙方应妥善管理甲方的居住环境，确保其安全与舒适。

第三条 扶养金的金额及支付方式
1. 扶养金金额为人民币________元（大写：________________）。
2. 扶养金按月支付，每月的支付时间为____号，乙方应将款项转入甲方指定的银行账户：
银行名称：____________________
账户号码：____________________

第四条 关怀服务内容
1. 乙方提供的关怀服务包括但不限于：
1.1 日常生活照料（如饮食、起居、清洁等）。
1.2 健康管理及定期健康检查（由专业医疗人员进行）。
1.3 心理支持与陪伴，确保甲方的心理健康。
1.4 安排必要的外出活动，包括但不限于购物、散步、社交等。
1.5 紧急情况下的医疗服务协调。

第五条 协议的修改与解除
1. 本协议一经签署，非经双方书面同意不得随意更改。
2. 任何一方如需解除本协议，应提前____天通知对方，并须征得对方同意。
3. 如甲方在扶养期内出现重大违法行为，乙方有权单方面解除本协议。

第六条 违约责任
1. 一方若未按照本协议的约定履行责任，应承担违约责任。
2. 若乙方未按时支付扶养金，需支付逾期金额的______%作为违约金。
3. 若甲方未如实提供有关信息，导致乙方无法正常履行义务，乙方不承担相应责任。
4. 双方因违约产生的争议可协商解决，无法达成一致的，任何一方均可向仲裁机构申请仲裁，仲裁结果为终局。

第七条 协议的生效
本协议自双方签字之日起生效，并对双方具有法律约束力。协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第八条 其他条款
1. 本协议的解释、变更与争议解决适用中华人民共和国相关法律。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并形成书面补充协议。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________
见证人（签字）：______________
签署日期：______年______月______日