本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（老人姓名）：____________________，身份证号：_________________

乙方（照护人姓名）：____________________，身份证号：_________________

鉴于：

1. 甲方为年长人士，身体状况逐渐衰弱，需依赖他人提供居家照护服务；
2. 乙方愿意为甲方提供必要的生活照护与情感关怀服务，确保其生活品质；
3. 双方本着自愿、公平、诚实、信用的原则，在充分协商的基础上达成如下协议。

第一条 服务内容

1. 乙方须为甲方提供以下居家照护服务：
a. 日常生活协助：如饮食起居、洗漱、穿衣等基本生活照护；
b. 健康管理：包括定期健康检查、药物管理及医嘱执行；
c. 情感陪伴：陪伴甲方聊天、阅读以及参加适宜的娱乐活动；
d. 紧急应对：在甲方突发疾病或意外情况下，及时进行应急处理并联络家属或医疗机构。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权要求乙方按照约定提供相应的服务。
b. 甲方应当如实向乙方提供其健康状况与生活需求的相关信息。
c. 甲方应向乙方支付照护服务的相关费用，具体金额详见第三条。
d. 甲方应保证在协议期间保持联系，提供乙方必要的配合。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方有权根据协议约定向甲方收取服务费用。
b. 乙方有义务为甲方提供高质量的生活照护，与此同时应遵守专业操守。
c. 乙方需保证保持和甲方生活环境的整洁和安全。
d. 乙方需向甲方汇报其健康状况、服务实施情况及建议改进方案。

第三条 服务费用及支付方式

1. 甲方应向乙方支付居家照护服务费用，包括但不限于：
a. 每月服务费用：人民币_________元，包含所有服务内容。
b. 特殊服务费用：如突发情况或者额外的照护需求，需单独协商定价。

2. 费用支付方式：
a. 费用每月初支付给乙方，支付方式为银行转账、现金等，经双方协商确定。
b. 甲方如逾期支付，应支付未付款项的每日千分之一的滞纳金。

第四条 遗赠扶养条款

1. 甲方承诺，将其名下价值人民币_________的财产（具体财产列表）作为遗赠在本协议有效期内赠与乙方，作为对乙方居家照护服务的补偿。
2. 乙方在甲方逝世后，享有法律权利继承该财产，具体细则按国家相关遗产继承法律执行。
3. 如甲方在协议有效期内中断服务或终止协议，乙方则失去继承该财产的权利。

第五条 违约责任

1. 甲方如未按照约定时间支付费用，需支付滞纳金，且乙方有权中止服务。
2. 乙方如未能提供合同约定的服务，甲方有权要求赔偿，金额为因违约造成的直接损失。
3. 如一方故意违反合同条款，守约方有权解除合同，并追求相关法律责任。

第六条 合同生效条件

1. 本协议自甲乙双方签字并盖章之日起生效，协议有效期为______年。
2. 双方应在本协议期满前____个月进行评估、协商关于续约的事项。
3. 若一方希望终止协议，需提前____个月书面通知另一方。

第七条 争议解决

1. 若本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 若协商不成，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款

1. 本协议的修改或补充应以书面形式，并由双方签字确认。
2. 本协议一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。

甲方签字：_________________ 日期：______________

乙方签字：_________________ 日期：______________

（协议内容具体细节可根据实际需求进行调整与补充）