协议编号：__________

为高龄独居老人提供养老服务的遗赠扶养协议书

甲方（老人）：____________________
身份证号码：______________________
住址：______________________________

乙方（扶养人）：____________________
身份证号码：______________________
住址：______________________________

第一条 目的
为保障高龄独居老人的生活质量，提供全面的养老服务，促进老人的身心健康发展，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，特签订本协议。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权获得乙方提供的养老服务，包括但不限于日常生活照料、医疗关怀、心理疏导等。
(2) 甲方有权要求乙方遵守本协议的各项条款，保障自身合法权益。
(3) 甲方应如实向乙方提供自身的健康状况及生活需求，积极配合乙方的服务。
(4) 甲方应按照协议约定向乙方支付服务费用。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权获得甲方的服务报酬，以及因提供服务所产生的适当费用。
(2) 乙方有义务为甲方提供高质量的养老服务，确保甲方的生活条件和心理状态良好。
(3) 乙方应及时向甲方反馈服务情况，帮助甲方解决实际问题。
(4) 乙方未经甲方同意，不能擅自转让或委托他人履行本协议项下的义务。

第三条 服务内容
1. 乙方负责甲方日常生活的照顾，包括饮食起居、个人卫生、家庭环境的整理与清洁等。
2. 乙方将安排医务人员定期对甲方进行健康检查，并根据需要提供必要的医疗服务。
3. 乙方会为甲方提供心理疏导，组织适合老人的娱乐活动，丰富甲方的生活。
4. 乙方应在紧急情况下及时联系医疗机构，确保甲方能够得到及时救助。

第四条 服务费用
1. 服务费用为每月人民币________元，由甲方于每月_____日之前支付乙方。
2. 甲方需每年进行一次费用审核，根据甲方生活需求及市场情况，决定是否调整服务费用。
3. 如甲方未按约定支付服务费用，乙方有权停止服务，并要求甲方支付相应的违约金。

第五条 合同期限
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年。
2. 合同期满后，双方可根据实际情况协商续签。

第六条 终止协议
1. 甲方有权在提前____日通知乙方的前提下，终止本协议。
2. 乙方如因自身原因无法继续履行合同，需提前____日通知甲方，并协助甲方寻找其他服务提供者。

第七条 违约责任
1. 若甲方未按照约定支付服务费用，则需按未支付金额的______%支付乙方违约金。
2. 若乙方未提供约定的服务，导致甲方生活受到影响，则乙方需向甲方支付______元的赔偿金，并承担相应的损失。
3. 任何一方因不可抗力未能履行本协议的，不视为违约，但需及时通知对方，并提供相关证明。

第八条 保密条款
1. 乙方应对甲方的个人信息及其家庭状况保守机密，不得擅自向第三方披露。
2. 甲方亦应对乙方的个人及家庭信息保密，双方在协议履行过程中产生的相关信息应互不泄露。

第九条 争议解决
如因协议履行产生争议时，双方应先行协商解决；如不能达成一致，任何一方可向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

第十条 其他约定
1. 本协议未尽事宜由双方另行约定，并形成书面文件作为本协议的补充。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________
日期：_______年____月____日

乙方（签字）：________________
日期：_______年____月____日