协议编号：_________

甲方（委托人/老年人）：_________
身份证号：_________
住址：_________

乙方（受托人/照护服务提供者）：_________
身份证号：_________
住址：_________

鉴于：

甲方为老年人，因年迈体衰需长期居家照护服务。乙方愿意提供该照护服务，并在甲方去世后，获得相应的财产遗赠。为明确权利义务，双方本着平等自愿的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间关于老年人居家照护服务的提供及相关遗赠安排，以确保双方的合法权益。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权要求乙方提供符合标准的居家照护服务，包括但不限于日常生活照料、精神关怀、医疗辅助等。
(2) 甲方应如实告知乙方自身的身体健康状况，及提供照护过程中所需的相关信息，包括历史病史、药物过敏史等。
(3) 甲方应按期足额支付照护服务费用，具体金额和支付方式由双方另行约定。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权按照协议规定收取照护服务费用，并在甲方去世后按照协议获得遗赠财产。
(2) 乙方应提供符合专业标准的居家照护服务，保证服务质量，确保甲方的安全与健康。
(3) 乙方应定期向甲方报告其身体健康状况及照护效果，并协助甲方进行必要的医疗检查与治疗。

第三条 合同条款

1. 服务内容
(1) 提供日常生活护理：如饮食、起居、卫生等日常事务的照顾。
(2) 提供精神关怀服务：陪伴聊天、参与文娱活动，缓解甲方的孤独感。
(3) 依据甲方的实际情况，提供必要的医疗辅助服务，包括但不限于服药管理、定期体检协助等。

2. 服务费用
(1) 甲方应支付乙方的服务费用为_________元/月，具体金额根据市场行情可作适度调整，但需双方协商一致。
(2) 费用支付方式：甲方可选择按月支付、按季度支付或按年支付，支付方式应在本协议的附件中另行注明。

3. 遗赠安排
(1) 甲方同意在满足乙方服务期间及其后，遗赠其部分财产（具体遗赠物品及价值应在附录中注明），以作为对乙方服务的补偿。
(2) 甲方应在生前签署遗嘱，明确遗赠内容，并将其通知乙方。

第四条 违约责任

1. 若甲方未按时支付费用，需支付乙方逾期付款的违约金，违约金为未支付款项的______%。
2. 若乙方未能履行协议约定的服务内容，致使甲方遭受损害，乙方应向甲方承担相应的赔偿责任。
3. 任意一方若欲解除协议，需提前______天通知另一方，并需说明解除原因，如因协议严重违约可即时解除协议。

第五条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，至双方履行完毕各自义务后自然终止。
2. 本协议未尽事宜，双方可协商解决，并形成书面协议作为本协议的补充。

第六条 争议解决

1. 若双方在协议履行过程中产生争议，可首先协商解决。如协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 附则

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的任何修改或补充应以书面形式作出，并由双方签署后生效。

甲方（签字）：_________
日期：_________

乙方（签字）：_________
日期：_________