本协议（以下简称“本协议”）由以下双方于____年__月__日订立：

甲方（服务提供方）：____________________
地址：_____________________________________
联系方式：_______________________________

乙方（老年人）：_________________________
身份证号码：_____________________________
地址：_____________________________________
联系方式：_______________________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚信的基础上，就甲方为乙方提供居家养老服务及乙方遗赠甲方相关财产的事项达成以下协议。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供居家养老服务的相关内容，以及乙方对甲方的遗赠支持。双方承诺按照本协议的约定履行相应义务，以实现老年人的安享晚年和服务提供方的合理收益。

第二条 服务内容
1. 甲方负责为乙方提供以下服务：
（1）日常生活照料：包括饮食起居、服药提醒、卫生清洁等；
（2）健康监测：定期测量血压、血糖等基本健康指标；
（3）心理关怀：与乙方进行定期交流，关注其心理健康；
（4）紧急救助：如有突发情况，甲方应及时联系家属及医疗机构。

2. 服务时间：甲方承诺每周至少提供____小时的服务，具体服务时间由双方协商确定。

3. 服务费用：乙方每月需支付甲方服务费用共计人民币________元。服务费用应在每个月的___日前支付，逾期未支付的部分将按每日______元计算滞纳金。

第三条 乙方的权利和义务
1. 乙方有权：
（1）享受甲方提供的服务；
（2）对甲方的服务内容提出建议和意见；
（3）要求甲方提供服务的及时性和专业性。

2. 乙方的义务：
（1）按照约定支付服务费用；
（2）保障甲方工作人员在提供服务过程中安全、顺利地开展工作；
（3）告知甲方其健康状况和特殊需求，以便甲方提供相应的服务。

第四条 甲方的权利和义务
1. 甲方有权：
（1）按照本协议约定收取服务费用；
（2）在提供服务时合理安排时间、内容及人员；
（3）依据实际情况，调整服务内容及频率，但需提前通知乙方。

2. 甲方的义务：
（1）按照约定为乙方提供高质量的服务；
（2）及时反馈乙方的健康状况及变化；
（3）对乙方的个人信息及隐私进行保密。

第五条 遗赠条款
1. 乙方同意在其去世后，将其合法拥有的以下财产遗赠给甲方：
（1）不动产：_____________________________________________________;
（2）动产：_______________________________________________________;
（3）其他财产：___________________________________________________。

2. 乙方须在其意愿时向甲方出示遗嘱或其他法律文书明确表示其遗赠意图。

3. 甲方对于遗赠财产的管理和处置应遵循法律规定及乙方的意愿进行。

第六条 违约责任
1. 如甲方未能按协议约定提供服务，需向乙方赔偿因违约造成的实际损失，赔偿金额不超过服务费用的______%。

2. 如乙方未能按照合同约定支付服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期费用，并有权暂停提供服务。

第七条 合同变更与解除
1. 本协议的任何条款变更，须经双方书面同意。
2. 若出现不可抗力或双方无法履行合同的理由，任一方均可通知对方解除本协议。

第八条 合同的生效
本协议自双方签字盖章之日起生效，直到乙方去世后遗赠事项履行完毕为止。

第九条 纠纷解决
本协议的履行及解释均适用中华人民共和国法律。如发生争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，任一方可以向甲方所在地法院提起诉讼。

第十条 其他事项
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。未尽事宜由双方另行协商确定。

甲方（签字）：__________________ 乙方（签字）：__________________

日期：___年__月__日 日期：___年__月__日