甲方（老人）：
姓名：__________
身份证号码：__________
住址：__________

乙方（照护人）：
姓名：__________
身份证号码：__________
住址：__________

鉴于甲方因年龄原因需要家庭式照护服务，乙方愿意提供相关服务，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议，以明确权利与义务并保障双方的合法权益。

一、服务内容
1.乙方应为甲方提供日常照护服务，主要包括但不限于：
(1) 生活起居照顾，包括饮食、起居、卫生、按摩等。
(2) 定期陪同就医、取药及健康检查，并记录甲方身体状况变化。
(3) 提供精神关怀，陪伴甲方交流，帮助其保持良好的心理状态。

2.乙方承诺根据甲方的需求，制定个性化的照护计划，并随时调整以适应甲方的身体和心理变化。

二、双方权利与义务
1.甲方权利和义务：
(1) 甲方有权接受乙方提供的照护服务，并要求服务质量符合约定。
(2) 甲方应如实告知乙方自身的身体状况和特殊需求，为照护服务提供必要的信息。
(3) 甲方应按约定支付乙方的报酬，并提供必要的生活条件。

2.乙方权利和义务：
(1) 乙方有权按照协议约定收取报酬，并随时向甲方提出必要的生活物品需求。
(2) 乙方应保证提供的照护服务符合专业标准，遵循甲方的生活习惯和文化背景。
(3) 乙方需定期向甲方反馈照护情况，并为甲方的健康安全负责。

三、协议的签署和变更
1.本协议自双方签署之日起生效，合同期限为_____年，期满后如甲方需要继续服务，可协商续签。
2.任何一方如需对本协议进行修改或解除，须提前一个月以书面形式通知对方，并协商一致后才能生效。

四、报酬及支付方式
1.照护服务的费用为每月_______元，支付方式为_______（如银行转账、现金等）。
2.甲方应在每月的______日前将服务费用支付给乙方，如逾期支付则需支付逾期金额的______%作为违约金。

五、违约责任
1.若甲方未按约定支付费用，乙方有权中止服务，并要求甲方支付违约金。
2.若乙方未能按约定提供服务，导致甲方人身或财产损失，乙方应承担相应的赔偿责任。
3.如因不可抗力导致无法履行协议的，双方应及时沟通协商解决方案，互不承担违约责任。

六、服务质量的监督
1.双方同意定期对照护服务质量进行评估，评估时间为每______个月一次。
2.若甲方对乙方的服务质量有异议，应及时提出，乙方须在____日内进行整改。

七、合同生效条件
1.本协议需双方签字并加盖有效印章（如有），方可生效。
2.本协议共____页，正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

八、争议解决
1.若因本协议产生任何争议，双方应首先友好协商解决。
2.若协商不成，任何一方可向乙方住所地人民法院提起诉讼。

九、附则
1.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2.本协议自双方签字之日起生效，各方不得转让其在本协议中的权利和义务。

甲方（签字）：____________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：____________
日期：____年__月__日