协议编号：____________
签署日期：____年__月__日

甲方（老年人）：_________________
身份证号：______________________
住址：__________________________

乙方（照护人）：_________________
身份证号：______________________
住址：__________________________

鉴于甲方需要长期的家庭照护服务，乙方愿意为甲方提供相应的照护服务，并希望通过此次协议明确双方的权利与义务，制定财产继承的安排。经双方友好协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的照护服务承诺以及甲方的财产继承安排，确保甲方在照护过程中获得良好的生活质量，且在甲方去世后，乙方能够按照约定获得相应的遗赠。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
a. 甲方有权要求乙方提供符合约定的家庭照护服务。
b. 甲方应及时向乙方提供有关个人健康状况、生活习惯等相关信息。
c. 甲方须定期支付照护服务费用，具体支付方式与金额详见协议第三条。
d. 甲方有权在任何时候变更或解除本协议，但须提前30天书面通知乙方。

2. 乙方的权利与义务
a. 乙方有权获得甲方按照约定支付的照护服务费用。
b. 乙方负责向甲方提供包括但不限于日常生活照料、健康监护、陪伴聊天等家庭照护服务。
c. 乙方应及时向甲方报告其健康状况的变化，并在有需要时提供专业建议。
d. 乙方须遵守甲方的生活习惯，尊重甲方的隐私和个人空间。

第三条 照护服务费用及支付方式
1. 照护服务费用为每月人民币_______元。
2. 甲方应于每月的第一天将服务费用支付给乙方的指定银行账户。
3. 如甲方逾期支付，需向乙方支付逾期金额的百分之___作为违约金。

第四条 遗赠财产安排
1. 甲方同意在协议签署后，将其名下的如下财产遗赠给乙方：
a. 房产：____________________________________。
b. 车辆：____________________________________。
c. 存款：____________________________________。
d. 其他财产：_______________________________。
2. 若甲方在去世前提前终止本协议，乙方无权对上述财产提起任何索赔。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按照第三条的约定支付费用，需承担相应的违约责任。
2. 若乙方未按照约定提供照护服务，甲方有权要求赔偿经济损失，赔偿金额为甲方每月照护服务费用的两倍。
3. 任何一方因不可抗力导致无法履行本协议的，须及时通知对方，并提供相应的证明。

第六条 合同生效条件
本协议经甲乙双方签字盖章后生效，任何修改或补充须以书面形式达成并经双方签字确认。

第七条 争议解决
1. 本协议的解释及争议的解决应适用中华人民共和国法律。
2. 双方因本协议产生的争议应友好协商解决，若协商不成，则可向甲方所在地法院提起诉讼。

第八条 其他
1. 本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，自签字之日起生效。
2. 本协议的附件及双方的补充协议为本协议不可分割的组成部分。

甲方（签字）：_________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：_________________
日期：____年__月__日