签订日期：______年______月______日
签订地点：____________________

甲方（老人）：
姓名：____________________
性别：____________________
出生日期：____________________
身份证号：____________________
地址：____________________

乙方（养老院）：
名称：____________________
法人代表：____________________
注册地址：____________________
联系电话：____________________

鉴于甲方希望在养老院接受照顾与服务，乙方亦愿意提供相关服务，双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律规定，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确双方在甲方入住养老院期间的权利与义务，确保甲方在养老院内能获得必要的照顾与支持，同时明确甲方在去世后对乙方的遗赠安排。

二、甲方权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供续签协议的权利，以及在入住养老院期间依法享有对乙方提供的服务的监督和反馈权。
2. 甲方应如实提供个人信息，包括身份信息、健康状况等，确保乙方能够提供适合其情况的服务。
3. 甲方有权在协议生效后享受乙方提供的日常生活照顾、医疗服务、心理支持等服务。
4. 甲方应按时缴纳居住及服务费用, 如不按时支付，乙方有权采取催收措施。
5. 甲方应遵守养老院的各项规章制度，配合乙方的日常管理与服务。

三、乙方权利与义务
1. 乙方有责任按合同约定为甲方提供如餐饮、医疗、心理辅导和文化娱乐等服务。
2. 乙方有权对甲方的生活习惯、行为规范等进行必要的管理与引导，确保其在养老院的生活安全和和谐。
3. 乙方应定期评估甲方的生活状况，将评估结果及时反馈给甲方和其家属，并根据评估结果调整服务方案。
4. 乙方有权对甲方的未支付费用采取相应措施，包括但不限于催款、暂停服务等。
5. 乙方应保证甲方的个人信息及隐私不被泄露，并确保在提供服务时的专业与周到。

四、服务内容及费用
1. 乙方应根据甲方的需求提供以下服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、住宿、洗浴等。
（2）医疗护理，包括定期体检、用药管理等。
（3）心理疏导，定期开展文娱活动。
2. 服务费用的标准和支付方式：
（1）甲方须在入住前支付押金____________元，此后每月需支付服务费用____________元。
（2）费用支付方式为银行转账或现金支付，具体账户信息应在本协议中单独列明。
3. 甲方如需增加额外服务，需提前与乙方协商并签署补充协议。

五、遗赠条款
1. 在甲方去世后，甲方所遗留的资产（具体资产内容应在协议中明确，如房产、存款、股票等），应无条件归乙方所有，作为甲方聘请乙方服务的报酬。
2. 若甲方在协议有效期内退出养老院，应提前一个月书面通知乙方，剩余资产的遗赠协议将不再生效。
3. 甲方应在协议附加遗赠声明上签字，以确认乙方的遗赠权利。

六、违约责任
1. 若甲方未按约定支付费用，乙方有权利追讨未支付的费用，直至采取法律措施。
2. 若乙方未按约定提供服务，导致甲方的身体健康或其他权益受到损害，乙方需承担相应的法律责任，并进行经济赔偿。
3. 双方均应对因自身原因导致的合同违约负责，违约方需向守约方支付合同总金额______%的违约金。

七、合同生效与解约
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，并持续有效，直至甲方去世或双方达成解约协议。
2. 任何一方如需解除本协议，须提前30天书面通知对方。
3. 如一方出现严重违约行为，另一方有权及时解除协议，并要求违约方承担相应的责任。

八、争议解决
本协议的履行及解释均适用中华人民共和国法律。如产生争议，双方应以友好协商解决；如协商未果，任一方可向乙方注册地人民法院提起诉讼。

九、其他约定
1. 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议附件包括甲方的个人信息及健康状况声明、遗赠声明和养老院服务计划。
3. 双方如需对本协议进行变更或补充，应以书面形式达成一致，并形成书面协议。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________

日期：______年______月______日
地点：____________________