协议编号：________________

签署日期：____年__月__日

签署地点：______________________

甲方（老年人）：________________

身份证号码：_____________________

住址：______________________________

联系方式：__________________________

乙方（扶养人）：__________________

身份证号码：______________________

住址：______________________________

联系方式：__________________________

鉴于：

1. 甲方系年满六十岁且具备完全民事行为能力的老年人，希望在生活中获得扶养并保障自身的财产继承权利。
2. 乙方愿意承担甲方的日常生活照顾和相应的扶养责任，并得到与之相应的财产权益保障。

为明确双方在扶养与遗赠事宜上的权利和义务，特制定本协议。

第一条 目的

本协议旨在保障甲方在生活上的扶养权益，以及乙方在甲方去世后依法继承甲方部分财产的合法权益。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权要求乙方按照本协议的约定提供生活照顾服务。
1.2 甲方有权在协议期间内随时对照顾质量提出意见或建议。
1.3 甲方应向乙方提供其生活所需的基本信息和健康状况，以便乙方提供相应的照顾。
1.4 甲方应保证在本协议生效期间内不另行与其他扶养人签署类似的扶养协议。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方有权按照本协议的约定获得甲方遗赠的财产。
2.2 乙方有义务为甲方提供包括饮食、起居、医疗、精神慰藉等方面的日常照顾。
2.3 乙方应尊重甲方的个人隐私权，并保持甲方的各项信息的保密性。
2.4 乙方在提供照顾期间，如需重大决策（如医疗、财务等方面）必须事先征得甲方的同意。

第三条 遗赠条款

1. 甲方同意在其去世后，自身合法拥有的下列财产将全部遗赠给乙方：
1.1 甲方名下的房产：____________________。
1.2 甲方名下的存款：___________元。
1.3 其他财产：______________________（具体资产清单）。

2. 本遗赠条款在甲方未有书面撤销或更改的情况下，乙方在协议生效期间享有上述财产的继承权。

第四条 费用承担

1. 生活照顾费：
1.1 乙方的照顾费用由甲方承担，每月费用为：____________元。
1.2 甲方应于每月的________日前向乙方支付照顾费用。

2. 医疗费用：
2.1 甲方的医疗费用应在乙方提供照顾的同时，一并商议解决。基本医疗费用由甲方承担，特殊情况下需提前商议。

第五条 违约责任

1. 甲方违约责任：
1.1 如因甲方未按照本协议的约定提供信息或妨碍乙方履行义务，造成乙方损失，甲方应承担相应赔偿责任。
1.2 若甲方擅自解除本协议，需向乙方支付____元的违约金。

2. 乙方违约责任：
2.1 如果乙方未能按时提供约定的照顾服务，需向甲方支付___元的违约金，并承担赔偿甲方因照顾短缺而造成的相关损失。
2.2 乙方如擅自更变或解除照顾责任，需向甲方支付_______元的违约金。

第六条 争议解决

1. 本协议如在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决。
2. 若协商未果，任一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 合同生效

1. 本协议自双方签字之日起生效，至甲方去世之日自动终止。
2. 本协议的任何修改、补充或解除均须经双方书面协议确认。

第八条 其他

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并以书面形式进行补充。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________ 日期：____年__月__日

目击人（如有）：________________ 日期：____年__月__日