甲方（提供扶养与照顾服务方）：__________
地址：__________
联系电话：__________

乙方（孤寡老人）：__________
身份证号码：__________
住址：__________
联系电话：__________

鉴于甲方拥有相关的居住与照顾服务条件，乙方为合法孤寡老人，双方本着公平、自愿的原则，达成以下协议，以明确双方在遗赠扶养合作过程中的权利与义务，保障双方的合法权益。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方对乙方提供关爱、照顾与精神支持的义务，以及乙方对甲方提供的支持与补偿，以达到双方满意的居住与生活状态。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方应为乙方提供稳定、安全、舒适的居住环境，并承担包括但不限于住房、饮食、生活照顾等各项基本服务。
2. 甲方应为乙方提供必要的医疗照护，包括定期体检、常见疾病的跟踪管理及紧急情况下的就医服务。
3. 甲方应尊重乙方的个人隐私和生活习惯，确保乙方的生活质量，减轻其孤独感和焦虑感。
4. 甲方有权利向乙方收取约定的服务费用，费用标准应在协议中明确，并在征得乙方同意的情况下进行调整。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方应按时支付甲方约定的服务费用，包括但不限于生活费、护理费等。
2. 乙方有权要求甲方提供相关服务，并对服务质量进行合理监督与反馈。
3. 乙方应按照约定定期进行健康检查，并配合甲方提供的医疗照护服务。
4. 乙方应尊重甲方的工作安排，合理提出对服务内容的建议与要求。

第四条 服务费用
1. 本协议服务费用为每月____元，乙方需在每月___日前支付给甲方。
2. 如需产生额外费用，甲方应提前告知乙方，并征得乙方的同意。
3. 乙方如未按时支付费用，甲方有权暂停进一步的照护服务，但应提前通知乙方。

第五条 合同期限
本协议自______年____月____日起生效，至______年____月____日终止。双方如需续签，须提前____个月协商一致。

第六条 违约责任
1. 甲方如未按约定提供服务，导致乙方生活受到严重影响，甲方需承担相应的违约责任，赔偿乙方因此产生的直接损失。
2. 乙方如未按约定支付服务费用，甲方有权要求乙方在____天内完成支付。如未能及时支付，甲方有权收回服务，包括要求乙方搬出居住场所。
3. 双方如因不可抗力因素导致无法履行部分或全部协议内容，均不承担违约责任。

第七条 合同变更与解除
1. 本协议的任何变更或解除须经双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 如一方严重违反协议，另一方有权单方面解除协议，并按照第六条的规定追究违约责任。

第八条 保密条款
双方应对在履行协议过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。

第九条 争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 如协商不成，应向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十条 其他条款
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议如需要进行修改，需经双方协商一致并签署书面文件后生效。

甲方（签字）：__________ 日期：______年____月____日
乙方（签字）：__________ 日期：______年____月____日