甲方（被照护人）：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
住址：__________

乙方（照护人）：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
住址：__________

鉴于甲方为高龄父母，身体状况日益衰弱，生活自理能力降低，亟需照护；乙方为甲方所信任之人，愿意提供相应的居家照护服务并承诺在甲方去世后承担遗赠扶养的责任，双方经友好协商，就相关事项达成如下协议：

第一条 权利与义务

1.1 甲方权利
（1）享有在协议有效期内接受乙方照护服务的权利；
（2）有权随时提出对乙方照护服务的意见和建议；
（3）如乙方服务未达到约定标准，甲方有权要求乙方进行整改；
（4）在乙方提供照护期间，甲方享有生活自由，乙方不得限制其正常生活及社交。

1.2 甲方义务
（1）应如实向乙方告知自身的健康状况及相关需求；
（2）应配合乙方的照护工作，遵循相关生活习惯和要求；
（3）按时支付约定的照护费用。

1.4 乙方权利
（1）有权获得甲方支付的照护费用；
（2）在合同期内，有权要求甲方履行其义务；
（3）在提供照护服务时，有权获取必要的甲方健康及生活情况的信息。

1.5 乙方义务
（1）应根据甲方的实际需要提供居家照护服务；
（2）应保持良好的职业道德和服务态度，保障甲方的身心健康；
（3）及时反馈甲方的健康状况，并提出改善建议；
（4）在甲方去世后，依照协议履行遗赠扶养的义务，确保其遗产及财产的妥善处理。

第二条 合同条款

2.1 照护服务内容
（1）协助甲方的日常生活，包括但不限于饮食、起居、洗漱、陪同就医等；
（2）帮助甲方进行身体锻炼，保持身体健康；
（3）定期与甲方家属沟通，汇报甲方的健康状况及生活需求；
（4）必要时安排专业医疗人员进行定期检查。

2.2 照护费用
（1）照护服务费用：甲方应按月支付乙方照护服务费用___________元；
（2）费用支付方式：甲方应于每月____日前将相关费用转账至乙方指定账户；
（3）如有特殊情况需临时增加服务的，双方另行协商确定费用。

2.3 合同期限
本协议自________年____月____日起生效，至甲方去世之日止。

第三条 违约责任

3.1 甲方违约
（1）如甲方未按时支付照护费用，每逾期一天，需向乙方支付逾期部分费用的____%作为违约金；
（2）如甲方未按约履行其义务，给乙方造成损失的，甲方应承担相应赔偿责任。

3.2 乙方违约
（1）如乙方未按约定提供照护服务，需向甲方支付相应费用的____%作为违约金；
（2）如由于乙方的不当行为导致甲方身体健康受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。

第四条 合同生效与终止

4.1 本协议经双方签字盖章后生效，未尽事宜另行协商解决。
4.2 双方可协商一致提前终止本协议。
4.3 如因甲方健康状况发生重大变化，需重新评估照护服务需求，双方应及时沟通处理。

第五条 争议解决

本协议如产生争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，可向乙方所在地法院提起诉讼。

第六条 其他

6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
6.2 本协议条款若有修改或补充，须经双方书面确认。

甲方（签字）：__________
日期：________年____月____日

乙方（签字）：__________
日期：________年____月____日