协议编号：__________

签署日期：____年__月__日

甲方（独居老人）：__________（姓名），身份证号码：____________________，住址：___________________________。

乙方（扶养人）：__________（姓名），身份证号码：____________________，住址：___________________________。

鉴于：

1. 甲方为独居老人，身体状况及生活能力日渐衰弱，需依赖他人提供长期照护服务；
2. 乙方为甲方选择的扶养人，具备提供相关服务的能力和意愿；
3. 双方希望通过本协议确立权利与义务、照护服务与财产传承的安排。

双方本着自愿、公平、公正的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议的目的是明确甲方在生活照护、医疗护理、精神陪伴等方面所需的服务内容和标准，并为甲方的财产传承安排提供法律保障。

第二条 权利和义务

1. 甲方的权利和义务
1.1 甲方有权要求乙方提供相应的照护服务，并对服务质量提出意见；
1.2 甲方应按约定及时支付扶养费用，以支持乙方的照护服务；
1.3 甲方有权在任何合理时间终止本协议，并提前通知乙方；
1.4 甲方应保持健康状况的定期检查和反馈，提供真实的健康信息给乙方。

2. 乙方的权利和义务
2.1 乙方有权接受甲方支付的扶养费用，并按照约定提供相应的照护服务；
2.2 乙方应保证为甲方提供高标准的照护服务，包括但不限于日常生活照护、医疗辅助、心理疏导等；
2.3 乙方应尊重甲方的隐私和意愿，不得擅自处理甲方的私人事务；
2.4 乙方应在协议期内对甲方的健康状况保持关注，及时报告甲方的变化。

第三条 服务内容

1. 乙方应为甲方提供以下服务：
1.1 日常生活照护：包括餐饮、洗漱、穿衣、清洁及其他基本生活照料；
1.2 医疗护理：协助甲方就医、按时服药，关注甲方健康状况，协助进行身体检查等；
1.3 精神陪伴：合理安排休闲活动，陪伴甲方，提供情感支持与心理疏导；
1.4 应急服务：如甲方遭遇突发状况，乙方应立即采取急救措施并通知相关机构。

2. 服务的具体时间及频率应在双方商定的基础上进行调整，最低服务频率为每周____次。

第四条 扶养费用

1. 甲方应每月向乙方支付扶养费用，具体金额为人民币_______元（￥______），支付方式为现金/银行转账。
2. 支付期为每月的___日，若逾期未支付，乙方有权按照逾期金额的___%收取滞纳金。

第五条 财产传承安排

1. 甲方于本协议生效之日，承诺在其去世后，将其名下的财产________（具体财产描述）赠与乙方；
2. 该赠予的生效条件为乙方在甲方生前提供优质照护服务，涵盖本协议所述的各项条款；
3. 若乙方未能履行其照护义务，甲方有权撤回该遗赠安排。

第六条 违约责任

1. 甲方如未按时支付扶养费用，需在支付金额的基础上承担逾期滞纳金；
2. 乙方如未提供协议约定的服务，甲方有权要求乙方承担违约责任，并可要求赔偿因此造成的损失；
3. 随意中止合同，需提前____天通知对方，否则需支付____元的违约金。

第七条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效；
2. 合同如需修改，需经双方书面同意并签署。

第八条 争议解决

1. 本协议若发生争议，双方应友好协商解决；
2. 如协商无果，双方同意将争议提交甲方住所地人民法院解决。

第九条 其他事项

1. 本协议的任何附加条款或修正必须经双方书面确认；
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________

乙方（签字）：________

见证人（签字）：________

住所地址：____________________

签署日期：____年__月__日